Ordenanza Resolución 48-13 del CNSS Reglamento del Seguro Nacional de Salud

 

REGLAMENTO SOBRE

EL SEGURO FAMILIAR  DE SALUD Y EL PLAN BÁSICO DE

SALUD

Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante

Resolución No. 48-13 del 10 de octubre  del 2002

 

REGLAMENTO SOBRE EL

SEGURO FAMILIAR  DE SALUD Y EL PLAN BASICO DE SALUD

Por el cual se reglamentan los beneficios, contenidos y condiciones del

Seguro Familiar de Salud y su Plan Básico en el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante

Resolución No. 48-13 del 10 de octubre  del 2002

TITULO  I.

DEL SEGURO FAMILIAR  DE SALUD

CAPITULO  I. GENERALIDADES

ARTICULO 1o. AMBITO  DE APLICACION. El presente Reglamento tiene por objeto regular la prestación de los beneficios, contenidos, condiciones, limitaciones y exclusiones del Seguro Familiar de Salud en todo el territorio nacional. Obliga a todas las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente autorizadas para participar en el Sistema prestando uno o varios de los componentes del Seguro Familiar de Salud de que trata el presente Reglamento.

ARTICULO 2o. DEFINICION. Los beneficios del Seguro Familiar de Salud son el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad.

PÁRRAFO.  Los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud se catalogan en cinco subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como Beneficiario Cotizante Contributivo, como Beneficiario Cotizante Contributivo Subsidiado, como Beneficiario dependiente o Familiar del cotizante, como Beneficiario  Subsidiado,  afiliado   al   Sistema  Dominicano   de   Seguridad  Social,   o beneficiario transitorio de los servicios tradicionales del Sistema Nacional de Salud, esta última hasta tanto se materialice la afiliación de todos los ciudadanos obligados a ello en alguna de las formas o regímenes previstos.

ARTICULO 3o. DE LOS TIPOS  DE PRESTACIONES. Los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud accederán a los diferentes beneficios que ofrece el Sistema Dominicano de Seguridad Social a través de los siguientes planes:

 

a) SERVICIOS PREVENTIVOS DE CARÁCTER GENERAL  (S.P.C.G). Es un plan de   carácter   gratuito   dirigido   a   todos   los   habitantes   del   territorio   nacional,   de responsabilidad directa del  Estado a través de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SESPAS, y prestado por la red pública, ONG o por particulares, mediante contrato con la SESPAS como representante del Estado, que contiene acciones   Pública tales como información y  educación para la  salud, prevención primaria y  diagnóstico precoz individual en patologías y riesgos con altas complicaciones para la salud pública.

b) PLAN BÁSICO DE SALUD (P.B.S). Es el conjunto de servicios de atención  y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo-Subsidiado y Subsidiado. Sus contenidos están definidos en el presente Reglamento y su forma de prestación estará normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que elaboren para tal efecto de acuerdo con gremios, entidades aseguradoras y prestadoras de servicios. El Consejo Nacional de Seguridad Social –CNSS- expedirá un Catálogo detallado de las  Actividades, Intervenciones y Procedimientos que contiene el Plan Básico de Salud.

c) SUBSIDIO POR INCAPACIDAD  TEMPORAL POR ENFERMEDAD  NO PROFESIONAL. Son los pagos en dinero otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo en caso de una incapacidad temporal por enfermedad no profesional.

d)  SUBSIDIO  POR  MATERNIDAD.  Es el pago en dinero otorgado a la trabajadora afiliada del Régimen Contributivo equivalente a tres meses del salario cotizable, otorgados en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.

e) SUBSIDIO  PARA  LACTANCIA.  Es el pago en dinero otorgado durante doce (12) meses a los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas que tengan un salario cotizable inferior a tres salarios mínimos nacional en caso de contraindicación de lactancia materna, y este es otorgado en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.

f) ESTANCIAS  INFANTILES.: Entidades especializadas habilitadas para atender a los hijos de los/as trabajadores/as, desde los cuarenta y  cinco (45)  días de nacidos hasta cumplir los cinco años de edad. Comprende servicios de: alimentación según la edad; servicios de salud materno-infantil; educación pre-escolar; actividades de desarrollo psico- social y recreación.

ARTICULO 4o. GLOSARIO. Para efecto del presente Reglamento se adoptan las siguientes definiciones:

1.  Actividad:   Es  la  utilización  de  un  recurso  particular  bien  sea  físico,  humano  o tecnológico  dentro  del  proceso  de  promoción  y  fomento  de  la  salud;  prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

 

2. Procedimiento: Es la secuencia lógica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

3. Intervención: Es un conjunto de actividades y procedimientos acordes con un diagnóstico, dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

4.  Guía  de  atención   integral:   Es  el  conjunto  de  actividades  y  procedimientos  más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de éstos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo.

5. Promoción  y fomento de la salud: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo e informativo, individual o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, y a modificar o suprimir aquellos que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos , como también a promover, estimular, incentivar y concretar la participación social en el manejo y solución de sus problemas.

6. Prevención  de la enfermedad: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención, cuya finalidad es actuar sobre los factores de riesgo o condiciones específicas presentes en el individuo, la comunidad o el medio ambiente, que determinan la aparición de la enfermedad.

7. Prevención  primaria: actividades dirigidas al individuo que buscan reducir el riesgo de un caso de enfermedad, mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia.

8. Prevención  secundaria: actividades que van orientadas a una detección temprana, oportuna y efectiva de la enfermedad, o a reducir su duración.

9. Prevención  terciaria: actividades que van orientadas a reducir y minimizar el sufrimiento, la duración, la incapacidad y las secuelas de la enfermedad, lo mismo que a promover la adaptación a condiciones irremediables.

 

10.   Diagnóstico:   Son   todas  aquellas  actividades,  procedimientos  e   intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad.

11. Tratamiento: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del individuo.

12. Rehabilitación: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral.

13. Atención ambulatoria: Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin necesidad de internar el paciente por un período no mayor de 24 horas.

14. Atención con   internamiento u hospitalización:  Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza con alojamiento del paciente en un centro de salud por un período superior a 24 horas.

15. Períodos  mínimos de cotización: Es el tiempo que transcurre entre el momento de la afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social y el inicio de la atención para ciertas enfermedades, que sean demostrables por algún medio diagnóstico, que el afiliado conozca de su existencia, o que se demuestre su existencia por la historia clínica, la anamnesis o el examen del paciente.

16. Copago:  Es el aporte en dinero que hace el afiliado del Régimen Contributivo y Contributivo Subsidiado al adquirir los medicamentos ambulatorios incluidos en el Plan Básico de Salud y cuya finalidad es contribuir al pago del precio de esta partida. Los beneficiarios del régimen subsidiado estan exentos del pago del mismo.

17. Cuota Moderadora Variable:  Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio,  equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud para el sector público, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio. Los beneficiarios del régimen subsidiado estan exentos del pago del mismo.

 

medio diagnóstico contenido en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del total e este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los mismos.  La cuota moderadora fija  será  revisada cada  seis  meses.    Los  beneficiarios del  Régimen Subsidiado, están exentos del pago de cuota moderadora fija.

18. Servicios Complementarios: Son aquellos servicios, actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquiera otra característica de atención, contratados, prestados y pagados en forma directa a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS).

19. Planes  Complementarios: Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.

CAPITULO  II.

DE LOS SERVICIOS PREVENTIVOS DE CARÁCTER GENERAL

ARTICULO 5o. CONTENIDO.  Es un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que incluye las acciones colectivas e individuales, descritas a continuación:

En las acciones colectivas se incluye:

1.   Información y educación masiva para el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas; sobre los derechos y deberes del usuario en el sistema de seguridad social, sobre sus servicios, sobre los riesgos para la salud presentes en el medio o derivados de su conducta, factores protectores, como promover y estimular la participación social en el manejo y solución de sus problemas de salud, y de cómo llevar una vida saludable.

2.   Actividades para la prevención y el control de los accidentes, violencia y desastres.

3.   Control de vectores.

En las acciones individuales se incluye:

 

enfermedades sujetas a control estricto, como el VIH-SIDA y otras de transmisión sexual, tuberculosis, lepra, leishmaniasis, filariasis, cólera, malaria, fiebre amarilla y dengue, las inmunoprevenibles contenidas en el P.A.I., rabia y otras zoonosis y en general todas aquellas enfermedades que a juicio del CNSS y la SESPAS puedan convertirse en un riesgo para la salud y el bienestar público en general.

2.   LasactividadesdevacunacióncontenidasenelProgramaAmpliadode

Inmunizaciones P.A.I.

3.   Actividades  de   prevención,  diagnóstico  precoz   y   control   de   enfermedades relacionadas con el riesgo originado en el proceso reproductivo, tales como cáncer de cérvix y las relacionadas con la morbimortalidad materna y perinatal.

PARRAFO  I: Para los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social, las acciones individuales de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, tales como SIDA, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis,  lepra,  cólera,  enfermedades  tropicales  como  la  malaria,  leishmaniasis, filariasis y dengue, serán responsabilidad de la A.R.S./S.N.S. respectiva y se financiarán con cargo al per cápita reconocido a las A.R.S.s/S.N.S. por cada afiliado.

PÁRRAFO  II: La provisión de las vacunas objeto del P.A.I. y los medicamentos para la tuberculosis y lepra seguirán siendo responsabilidad de la SESPAS la que se encargará de garantizar el abastecimiento y la proveerá al Sistema Dominicano de Seguridad Social, al costo, a través de los mecanismos y procedimientos que la SESPAS establezca.   La adquisición y aplicación de las vacunas así como el suministro de medicamentos a los pacientes estará a cargo de la ARS  en la que se encuentre afiliado.

ARTICULO 6o.  OBLIGATORIEDAD  DE  LAS  PROVINCIAS   Y AYUNTAMIENTOS.   Es  responsabilidad  y  obligación  del  Gobierno  a  través  de  la SESPAS, las provincias y ayuntamientos, la planeación, ejecución, evaluación y control de las  acciones  contenidas  en  los  Servicios  Preventivos  de  Carácter  General,  en  cuya prestación podrán concurrir las ARS/S.N.S., las PSS públicas, privadas o mixtas, las ONG y  las comunidades, mediante el establecimiento de contratos de prestación de servicios.

PARRAFO:  Los Servicios Preventivos de Carácter General deberán ser adoptados y adecuados por las provincias y ayuntamientos dentro de los Planes Provinciales o Municipales de Salud respectivamente.

ARTICULO 7o. GRATUIDAD. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos definidos  en  los  Servicios  Preventivos  de  Carácter  General,  serán  de carácter gratuito y no podrán estar sujetas a períodos mínimos de cotización, copagos o cuotas moderadoras.

ARTICULO 8o. FINANCIAMIENTO. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos  definidos  en  los  Servicios  Preventivos  de  Carácter  General  serán

 

financiados con recursos del presupuesto nacional destinados al fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con recursos fiscales de donación o préstamo asociados a los programas nacionales de la SESPAS y con los recursos que para el efecto destinen las provincias y los ayuntamientos.

ARTICULO 9o. CRITERIOS DE INCLUSION.  Se incluirán dentro de los Servicios Preventivos de Carácter General, actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo a lo definido en el literal a) del artículo 3ro del presente Reglamento, para lo que deberá tenerse en cuenta su focalización en los grupos poblacionales de mayor riesgo, en las enfermedades cuyo manejo sea el de mayor costo efectividad, en aquellas que representen el mayor número de años de vida saludables perdidos (AVISA) y en enfermedades que generen altas complicaciones y representen un alto riesgo para la salud y el bienestar público.

ARTICULO 10o. REGLAMENTACION DE LOS SERVICOS  PREVENTIVOS DE CARÁCTER GENERAL.  Los contenidos y la forma de operación de los Servicios Preventivos de Carácter General serán definidos por la SESPAS con la colaboración del Consejo Nacional de Seguridad Social en una reglamentación adicional y estarán incluidos en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Básico de Salud que se expida.

CAPITULO  III.

DEL PLAN BASICO DE SALUD

ARTICULO 11o. DE LA INTEGRALIDAD. El Plan Básico de Salud brindará atención integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales para los regímenes contributivo y contributivo subsidiado y esenciales genéricos para el régimen subsidiado, para los diferentes niveles de complejidad establecidos en el presente Reglamento.

ARTICULO 12o.  DE  LA  FACTIBILIDAD  FINANCIERA.  La  aplicación del  Plan Básico de Salud en sus diferentes fases y niveles de complejidad se desarrollará en forma gradual y progresiva, garantizando el equilibrio financiero del sistema y de acuerdo a las condiciones de la economía del país, en las que se garantice la concordancia entre el costo de las actividades propuestas con la disponibilidad de recursos que aseguren su ejecución y sostenibilidad futura.

ARTICULO 13o. DE LOS CRITERIOS PARA LA ELABORACION DEL PLAN. En el Plan Básico de Salud, se privilegian el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención de mayor costo efectividad, orientados a la solución de

 

las enfermedades de mayor importancia para las comunidades y de acuerdo al perfil de morbimortalidad, partiendo del Plan Nacional y de las condiciones de tecnología existentes en el país y a los recursos actuales y futuros con que cuente el Sistema.

ARTICULO 14o. DE LA RESPONSABILIDAD DEL AFILIADO  AL SISTEMA.  Es obligación del afiliado y sus beneficiarios procurar el cuidado integral de su salud y el de su comunidad, cumpliendo las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que prestan la atención , de acuerdo a las definiciones hechas en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos y en las guías de atención integral del Plan Básico de Salud.

ARTICULO 15o. DE LA RESPONSABILIDAD DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS  DE SALUD. Es obligación de las Administradoras de Riesgos de Salud garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria a través de la  racionalización  del  costo  de  los  servicios  del  Plan  Básico  de  Salud,  con  niveles adecuados de productividad y eficiencia, en correspondencia con las coberturas objetivos y metas del Plan Nacional contenidas en el Plan Básico de Salud y con las disposiciones que para tal efecto de establezca la SISALRIL.

ARTICULO 16º.   DE LA RESPONSABILIDAD DE LAS PRESTADORAS  DE SERVICIOS DE SALUD. Es obligación de las Prestadoras de Servicios de Salud  brindar a los beneficiarios atenciones oportunas, satisfactorias, con calidad y calidez en las condiciones establecidas en el contrato suscrito con la Administradoras de Riesgo de Salud, cumpliendo con las disposiciones contenidas en el Plan Básico de Salud y con las regulaciones y políticas generales de la SESPAS.

ARTICULO 17º. DE LAS EXCLUSIONES  Y LIMITACIONES. En concordancia con los   artículos anteriores y para dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia enunciados en la Ley 87-01, el Plan Básico de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que serán, todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social, más los que se describen a continuación:

a) Cirugía estética con fines de embellecimiento; b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos; c) Tratamientos para la infertilidad;

d) Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas en el ámbito mundial o aquellos de carácter experimental;

 

e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño;

f) Corsés, fajas, sillas de ruedas, prótesis electrónicas o electromecánicas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez cada dos años en los niños, para la corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea necesario su cambio en razón de la modificación del defecto padecido.  Salvo las medias elásticas usadas en actos quirúrgicos y en el período de recuperación post quirúrgico y la ropa de presión para el tratamiento de las quemaduras en las condiciones que se disponen  en el catálogo de prestaciones y de  acuerdo a la gradualidad y al equilibrio financiero del Sistema.

g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el

Manual de Medicamentos y Terapéutica;

h) Tratamiento con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad;

i) Transplante de órganos. Salvo el transplante renal, de médula ósea y el de córnea. Su realización estará sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías de Atención Integral;

j) Tratamientos de prótesis, ortodoncia, endodoncia, periodoncia, cirugías y operatorias en la atención odontológica;

k) Tratamiento de várices con fines estéticos;

l) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías de Atención Integral.

m)  Actividades,  procedimientos  e  intervenciones  de  carácter  educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

n)  Medicamentos  antirretrovirales,  salvo  en  los  casos  de  prevención  de  la transmisión vertical madre recién nacido.   El manejo de los medicamentos antirretrovirales corresponden a COPRESIDA y a la SESPAS, ya que la primera constituye la más alta instancia del Estado, con carácter permanente, en los asuntos

 

de VIH-SIDA y la segunda tiene la responsabilidad del control y manejo de las epidemias.

ñ) Tratamientos médicos en el exterior o fuera de las fronteras del país.

o) Actividades, intervenciones y procedimientos no autorizados expresamente en el respectivo Catálogo de actividades, intervenciones y procedimientos.

ARTICULO 18o. CATALOGO DE ACTIVIDADES,  INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS.  Para  garantizar  la  operatividad  del  Plan  Básico  de  Salud  se establece el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, que incluye el detalle necesario que permita cumplir con lo dispuesto en el presente Reglamento.

PARRAFO.  El Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos será revisado como mínimo una vez cada dos (2) años, o cuando a juicio del CNSS así lo requiera, bien sea para agregar, modificar o suprimir actividades, intervenciones o procedimientos.

ARTICULO 19o. ADOPCION  DE PROTOCOLOS O GUIAS DE ATENCION INTEGRAL.  La SESPAS con el apoyo de la SISALRIL, el CNSS, la AMD, las ARS/SNS, ANDECLIP y las organizaciones científicas, adoptará en un plazo no mayor de un (1) año contado a partir de la fecha de expedición del presente Reglamento, las Guías de Atención Integral comenzando por aquellas para el tratamiento de las enfermedades de altísimo costo o complejidad, y para las enfermedades más prevalentes y de mayor costo-efectividad en su manejo.

ARTICULO 20o. CONDICIONES DE CALIDAD Y TECNOLOGIA. Las actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención integral deberán ofrecerse en forma oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua, de acuerdo a los estándares y condiciones medias de calidad aceptadas en el ámbito nacional, teniendo en cuenta el recurso humano, las tecnologías y la infraestructura de servicios de mayor costo efectividad disponibles en cada región, que se adecuen a las condiciones médicas del paciente, al pronóstico de la enfermedad y a las condiciones sociales, culturales y económicas del país.

PARRAFO: A juicio del CNSS, podrá incluirse en el listado de prestaciones el tratamiento con medicinas alternativas autorizadas para su ejercicio en el país.

ARTICULO 21o.  CONDICIONES DE  ACCESO.  Para acceder a  cualquiera de  los niveles de complejidad del Plan Básico de Salud, descritos en el presente Reglamento, se consideran como indispensables y de transferencia obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica. Para la transferencia entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de Remisión definido en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos de que trata el artículo 16 del presente Reglamento. Se exceptúan de lo anterior las atenciones derivadas de las emergencias.

 

PARRAFO:  Las condiciones mínimas de hotelería hospitalaria para la prestación del Plan

Básico de Salud serán establecidas en el Catálogo de Prestaciones del PBS.

ARTICULO 22o. DE LAS CONDICIONES DEL PLAN OFRECIDO. Las condiciones, ventajas, comodidades, limitaciones, adendos y demás que se ofrezcan al afiliado, para la prestación del Plan Básico de Salud ofrecidas por una Administradora de Riesgos /Seguro Nacional de Salud no podrán ser modificados antes del período establecido por la Ley salvo cuando el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante resolución y de aplicación universal determine su modificación.

ARTICULO 23o. NIVELES DE COMPLEJIDAD. Para la prestación del plan básico de salud se establecen tres (3) niveles de complejidad, definidos de acuerdo a la tecnología utilizada  en  la  actividad,  intervención  o  procedimiento,  contenidos  y  descritos  en  el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, sin que en ningún momento los niveles de complejidad sean excluyentes o restrictivos siempre que se cumplan las condiciones mínimas requeridas para cada servicio específico, los cuales podrán ser ofrecidos bajo modalidades ambulatorias y con internamiento.

PARRAFO: Los tres niveles serán los siguientes:

1.   Atención primaria y primer nivel de complejidad.

2.   Segundo nivel o de especialidades básicas ambulatorias y hospitalarias.

3.   Tercer nivel o de especialidades no básicas ambulatorias y hospitalarias, y de la atención a las enfermedades de alta complejidad y de alto costo.

ARTICULO 24o. INCLUSION  Y EXCLUSION  DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y GUIAS DE ATENCION.  El Consejo Nacional de Seguridad Social , previo estudio que tenga en cuenta las condiciones económicas del sistema, las tecnologías más apropiadas y adecuadas a nuestro medio, las frecuencias esperadas de utilización y el costo en relación con su efectividad, podrá incluir o  excluir en el catalogo detallado de los servicios del plan básico de salud, actividades, procedimientos, intervenciones que sean de aceptación y probada eficacia por las asociaciones científicas en el ámbito mundial y nacional.

PARRAFO:   Aquellas  actividades,  procedimientos  e  intervenciones  de  carácter experimental o no aceptados por las asociaciones científicas en el ámbito mundial, deberán ceñirse a los protocolos aprobados para la investigación biomédica, los que en ningún caso podrán ser financiados con cargo al per cápita que se reconoce a las ARS/ SNS por cada afiliado. Estas modificaciones deberán ser aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.

ARTICULO 25o. DE LAS PRIORIDADES EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN BÁSICO DE SALUD. A fin de proteger integralmente un mayor número de personas con acciones de salud costo efectividad y ofrecer atención familiar integral por parte de equipos

 

interdisciplinarios ligados a la actividad comunitaria, los siguientes deberán ser los contenidos prioritarios, no excluyentes, a tener en cuenta en la elaboración del Plan Básico de Salud:

1. Educación  y Promoción  de la Salud:  El Plan Básico de Salud prioritario aplicará en forma continua programas de educación y promoción de la salud para todos los afiliados, ligados a la atención, que les den respuestas específicas a los interrogantes de la población, en relación con los principales problemas o casos de enfermedad.

2. Promoción  de la Salud y Prevención  de la Enfermedad: Inicialmente el Plan Básico de Salud prioritario aplicará programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el ámbito individual y colectivo, los cuales incluyen lo siguiente:

- Niños Menores de Diez (10) Años: Inmunización con vacunas contra Difteria, Tosferina, Tétanos, Poliomelitis, Tuberculosis, Hepatitis B, Rubeola, Sarampión, Parotiditis y Meningitis. Control y crecimiento del desarrollo y complementación alimentaria según el riesgo nutricional y valoración de la agudeza visual y auditiva.

-  Adolescentes:  Valoración  de  la  agudeza  visual  y  auditiva,  detección  de  signos  de violencia intrafamiliar y de riesgos de adicciones, educación para la salud reproductiva, prevención  de  infecciones  de  transmisión  sexual  (ITS),  salud  mental  y  salud  oral preventiva, educación nutricional y refuerzos de las vacunas.

- Mujeres  Embarazadas: Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento de la lactancia materna.

- Mujeres  en Edad  Fértil:  Planificación familiar, consejería   reproductiva, citología cervicouterina y examen del seno y cáncer de cervix.

- Hombres  y Mujeres  Mayores  de Cuarenta y Cinco (45) años: evaluación de riesgo cardiovascular.

- Familia  y Comunidad: Control de los factores de riesgo relacionados con el ambiente familiar, la vivienda, la comunidad y el medio ambiente, orientados al mejoramiento de las relaciones interfamiliares y el ambiente físico interdomiciliario, así como la conformación de grupos de apoyo comunitarios para la prevención de problemas de salud de tipo crónico, accidentes y desastres.

3. Atenciones Ambulatorias del Primer Nivel para  la Recuperación de la Salud:

- Niños Menores  de Diez (10) años: Infección respiratoria aguda, otitis, amigdalitis, enfermedad diarreica aguda, neumonía, parasitismo intestinal, recuperación nutricional, conjuntivitis, meningitis, enfermedades de  la  piel,  pediculosis enfermedades renales y

 

reumáticas. Atención del trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión urgente  al  segundo  y  tercer  nivel  en  casos  de  apendicitis  y  trauma  mayor  urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves de acuerdo con las normas de referencia y contrarreferencia.

- Adolescentes:  Infección respiratoria aguda, parasitismo intestinal, enfermedades de la piel, pediculosis. Atención del trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

- Puerperio: Control de puerperio y complementación nutricional.

- Mujeres  Entre  los Veinte (20) y los Sesenta (60) Años: Atención a mujeres con NIC I, hipertensión arterial, enfermedad genitourinaria, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedad de la piel, gastritis aguda y crónica y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, mujeres con NIC II-III, colelitiasis, prolapso uterovaginal, trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

- Hombres  Entre  los Veinte (20) y los Sesenta (60) Años: Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria  aguda,  enfermedades  de  la  piel,  gastritis  aguda  y  crónica,  diagnóstico  y remisión de apendicitis, y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, enfermedades de próstata y hemorragia digestiva, y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

-   Hombres    y   Mujeres    Mayores    de   Sesenta   (60)   Años:   Hipertensión   arterial, enfermedades genitourinarias y enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda (bronquitis, enfisema y asma), enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica, artritis y problemas oftalmológicos; y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de atención de los problemas oftalmológicos graves, enfermedades de próstata, neumonía grave y hemorragias digestivas; y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.

 

4.  Atenciones  de  Enfermedades  Endémicas:  Los  casos  de    paludismo,  leishmaniasis, dengue, fiebre amarilla, filariasis, lepra y tuberculosis se atenderán de acuerdo con los lineamientos de los Servicios Preventivos de Carácter General.

5. Salud Oral:

-  Niños  de  Dos  (2)  a  Catorce   (14)  años:  Educación  sobre  técnicas  de  cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, aplicación de sellantes especialmente de los primeros molares permanentes así como flúor, exámenes de diagnóstico y atención de urgencias odontológicas, de acuerdo a las normas de salud bucal.

- Mujeres  Embarazadas: Exámenes de diagnóstico, educación sobre cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, profilaxis y detartaje y atención de urgencias odontológicas.

- Resto de la Población:  Educación sobre técnicas de cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo.

6. Atenciones Hospitalarias de Primer Nivel:

- Niños Menores  de Diez (10) años:  complicación de EDA, IRA y atención básica de accidentes, laceraciones y heridas.

- Adolescentes: Atención inicial de accidentes, laceraciones y heridas.

- Mujeres  Embarazadas: atención del parto sin riesgo.

- Hombres  y Mujeres  Mayores  de 20 Años: Neumonía grave, atención de accidentes, laceraciones y heridas, úlcera péptica, hemorragia digestiva.

7. Atenciones de recuperación de la Salud Ambulatorias del Segundo y Tercer  Nivel

(Consulta Especializada):

- Recién Nacido de Alto Riesgo: Atención de problemas perinatales.

- Menores de Un (1) Año: Neumonía grave y meningitis.

- Embarazada con Riesgo: Atención especializada del parto y puerperio.

8. Atenciones Hospitalarias del Segundo y Tercer  Nivel:

- Atención del parto de alto riesgo y complicaciones del puerperio. Atención del recién nacido de alto riesgo. Complicaciones en EDA y neumonía grave al menor de un (1) año.

 

PARRAFO:  Las prioridades específicas serán ajustadas a la situación de cada municipio o provincia que cada entidad ARS/SNS estén encargados de administrar, previa aprobación de la SISALRIL.

ARTICULO  26o.   PLAN   DE   ATENCION    MATERNO   INFANTIL.    Como  una estrategia de incorporación acelerada de los grupos vulnerables al Sistema Dominicano de Seguridad Social, se ofrecerá a las mujeres embarazadas y los menores de un año, lo siguiente:

1.   Servicios   Prenatales:  Control   prenatal,   detección   de   riesgo,   complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento de la lactancia materna.

2. Parto  y Puerperio: Cuidado prenatal y atención del parto incluyendo el de alto riesgo. Control de puerperio, planificación familiar, complementación nutricional y fomento de la lactancia materna.

3. Planificación  Familiar: Planificación familiar tanto quirúrgica como no quirúrgica, consejería reproductiva, citología cervicouterina y examen de seno.

4.  Niños  Menores   de  Un  (1)  Año:  Inmunizaciones PAI,  promoción  de  la  lactancia materna, paquete de complementación nutricional, control y atención del niño enfermo (especialmente tratamientos de EDA e IRA).

TITULO  II.

DE LAS CONDICIONES DE OPERACION DEL PLAN BASICO DE SALUD

CAPITULO  I.

DEL INICIO DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS Y DE LA CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL DERECHO

A SERVICIOS DE SALUD

ARTICULO 27o. DEL INICIO  DE LA ATENCION.  Una vez el afiliado y su familia se inscriban a una Administradora de Riesgos/Seguro Nacional de Salud recibirán inmediatamente los servicios de emergencias. El resto de los servicios contemplados en el Plan Básico de Salud les serán brindados treinta (30) días después.

ARTICULO 28o. DEL PERIODO DE CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL DERECHO A SERVICIOS DE  SALUD.  Una vez finalizada la relación laboral o el aporte correspondiente a la cotización, el trabajador y su familia gozarán de los beneficios

 

del Plan Básico de Salud hasta por sesenta (60) días más, contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando hayan estado afiliados a una ARS/SNS como mínimo durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de la desafiliación.  Hasta tanto se adquiera la nueva afiliación, la Tesorería de la Seguridad Social pagará a las ARS/SNS  el per cápita correspondiente a los 60 días señalados.

PÁRRAFO  1o. Durante el período de conservación temporal del derecho a servicios de salud, al afiliado y su familia le serán atendidas las emergencias, los servicios de atención primaria y aquellas enfermedades que venían en curso de tratamiento o las derivadas de una emergencia de acuerdo con las normas y procedimientos aceptados y con las definiciones de las leyes vigentes en el país. En todo caso la atención sólo se prolongará hasta la finalización del  citado  período.  Las  atenciones adicionales o  aquellas  que  superen  el período descrito correrán por cuenta del usuario.

PÁRRAFO  2o. Es responsabilidad del afiliado del Régimen Contributivo y Contributivo Subsidiado, realizar los trámites correspondientes para la evaluación de su situación, la determinación del régimen al cual va a pertenecer y su consecuente afiliación.

CAPITULO  II.

PERIODOS  MINIMOS  DE COTIZACION

ARTICULO 29o. DE LOS PERIODOS  MINIMOS  DE COTIZACION. Para acceder al tratamiento de enfermedades o procedimientos definidos como de alto costo y complejidad por el CNSS, podrán exigirse períodos mínimos de afiliación al Sistema, que en ningún caso podrán ser superiores a 12 meses continuos o 18 discontinuos

PARRAFO  1o. El CNSS definirá las enfermedades crónicas respecto de las cuales se aplican los periodos mínimos de cotización.

PARRAFO  2o. Para fines de determinar los periodos mínimos de cotización se tendrá en cuenta el tiempo que de forma continua las personas hayan estado afiliadas al IDSS y/o a algún seguro de salud así como afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social.

PARRAFO 3o. Cuando el afiliado esté sujeto a períodos mínimos de cotización por alguna enfermedad presente al momento de la afiliación o desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en meses de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

ARTICULO 30o. DE LAS EXCEPCIONES A LOS PERIODOS  MINIMOS  DE COTIZACION.   Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades,  intervenciones  y  procedimientos  de  promoción  y  fomento  de  la  salud,

 

prevención de la enfermedad que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también el tratamiento inicial y la estabilización del paciente en caso de una emergencia.

PARRAFO  1o. La atención del parto y sus complicaciones no está sujeta a períodos mínimos de cotización. No obstante, el derecho al reconocimiento de las prestaciones económicas por maternidad requerirá que la afiliada haya cotizado por un período mínimo de ocho (8) meses en el período de los doce (12) meses anteriores al parto, y no ejecutar trabajo remunerado alguno en el periodo de licencia.

PARRAFO  2o. Cuando se suspende la cotización al sistema por seis (6) o más meses continuos, la antigüedad acumulada se recuperará una vez cumplidos seis (6) meses de la ultima afiliación.

CAPITULO  III.

DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

ARTÍCULO 31o. APLICACION DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS. El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) podrá, previo estudio, establecer cuotas moderadoras cuando la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) compruebe de manera fehaciente que el uso generalizado de determinados servicios durante un período mínimo de un trimestre, supera la frecuencia promedio establecida como base para el cálculo del Plan Básico de Salud, afectando la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud (SFS).

PÁRRAFO  1º: El monto de la cuota moderadora será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) a propuesta de SISALRIL, el cual nunca será superior al porciento del costo del servicio que resulte de la diferencia porcentual entre el presupuesto para cubrir dichas intervenciones y el gasto real incurrido en las mismas.

PÁRRAFO  2º. El Consejo Nacional de Seguridad Social, basado en estudios de comportamiento de uso de servicios, costos y situación financiera del Sistema Dominicano de Seguridad Social, podrá ampliar o disminuir el rango y el monto de los cobros para las actividades, intervenciones y procedimientos sujetos al pago de cuotas moderadoras.

PÁRRAFO  3º. En todo caso el valor de las cuotas moderadoras estará sujeto a los límites que fije el CNSS, establecidos como un porcentaje del costo de los servicios afectados y de un valor porcentual del salario de los afiliados.

PÁRRAFO 4º. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado están exentos del pago de cuotas moderadoras.

 

ARTÍCULO 32o. ACTIVIDADES  SUJETAS AL COBRO DE CUOTAS MODERADORAS. Estarán sujetas al pago de cuotas moderadoras aquellas actividades donde se compruebe que exista una demanda superior a la estimada en el cálculo del Plan Básico de Salud y cuya incidencia afecte de manera directa la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud. Dichas cuotas sólo serán establecidas en aquellas intervenciones que causan el desequilibrio financiero y mientras el mismo perdure.

PÁRRAFO  1º. Las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y las de prevención de la enfermedad, no estarán sujetas al cobro de cuotas moderadoras, salvo que la SESPAS disponga lo contrario y así lo apruebe el Consejo Nacional de Seguridad Social.

ARTICULO 33o. DESTINO  DE LOS RECAUDOS  DE CUOTAS MODERADORAS. Los recaudos por concepto de cuotas moderadoras pertenecen a la ARS/SENASA y serán cobrados por las Proveedoras de Servicios de Salud a cuenta de las ARS/ SENASA.  Estos recaudos serán estimados por la Tesorería de la Seguridad Social para efectos del reconocimiento del per capita a dichas entidades. Las ARS / SNS enviarán un informe mensual sobre las cuotas moderadoras a la SISALRIL y a la Tesorería de la Seguridad Social.

ARTICULO 34o. DEL SEGURO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES  DE   ALTO   NIVEL   DE   COMPLEJIDAD  Y   COSTO.   Para garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo, incluidos en el Plan Básico de Salud, las Administradoras de Riesgos de Salud y el Seguro Nacional de Salud deberán contar con un seguro de garantía contra contingencias extraordinarias de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiarios cuyo monto mínimo será establecido por la SISALRIL.

PARRAFO 1o. Para este efecto el CNSS dispondrá la utilización con fines exclusivos a las atenciones de alto costo de una porción del per cápita y definirá periódicamente las enfermedades o procedimientos sujetos al Sistema de Redistribución de Riesgos.

PARRAFO  2o. Para efectos de lo señalado en el presente artículo se clasifican como enfermedades o tratamientos de alto nivel de complejidad y costo, los que se enuncian expresamente a continuación. El CNSS podrá ampliar o reducir este listado:

a) Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

b) Transplantes de órganos y tratamiento con diálisis para la insuficiencia renal crónica. c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

d) Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor.

 

e) Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos.

f) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. g) Tratamiento médico-quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

h) Reemplazos articulares.

ARTICULO 35o. El copago que asuma el usuario por concepto de medicamentos ambulatorios cubiertos por el Plan Básico de Salud, será del treinta por ciento (30%) de su valor comercial de venta al público, aplicable a las recetas que reciba el paciente, independiente del número de ellas que requiera en el año y de su costo. Los usuarios del Régimen Subsidiado no están sujetos al cobro de copago por este concepto.

PARRAFO  1º. El CNSS podrá, de conformidad con la disponibilidad general de recursos en los Regímenes Contributivo y Contributivo Subsidiado, excluir del cobro de copagos los medicamentos formulados para controlar una patología de manera permanente, en pacientes que deban inscribirse en programas especiales de control.

PARRAFO  2o. Las normativas relativas a los medicamentos estarán contenidas en los reglamentos que para tales fines se elaboren.

CAPITULO  IV.

DE LA RELACION DEL PLAN BASICO DE SALUD CON LOS PLANES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

ARTICULO 36o. DE LOS PLANES  COMPLEMENTARIOS. Se entiende por Planes Complementarios aquellos contratos pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.

PARRAFO.  Estos planes constituyen modalidades alternativas no obligatorias de acceso a servicios de salud definidos en el presente artículo, en la que su característica esencial es el financiamiento mediante pre-pagos mensuales a las ARS contratadas, cubiertos por el afiliado, o por su empleador, o por ambos a la vez.

ARTICULO 37o. DE LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS. Son aquellas actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de

 

Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o  cualquiera otra  característica de atención, prestados y  pagados en  forma directa a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS).

ARTICULO 38o. DE LAS ENTIDADES AUTORIZADAS  PARA OFRECER LOS PLANES  COMPLEMENTARIOS DE SALUD. Los Planes Complementarios de Salud serán ofrecidos por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de  Salud (SENASA)  a  través de  la  red de  Proveedoras de  Servicios de  Salud (PSS) afiliadas.

PARRAFO:  Las ARS y el SENASA requerirán de la autorización de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para ofrecer planes complementarios y para ello deberán establecer una separación técnica y financiera de esta actividad frente a las demás actividades de la entidad.

ARTICULO 39o.   DE LAS ENTIDADES  AUTORIZADAS  PARA OFRECER LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE SALUD.  Los Servicios Complementarios de Salud serán ofrecidos directamente por la Prestadora de Servicios de Salud seleccionada por el beneficiario.

PÁRRAFO  I: Las PSS podrán ofertar servicios complementarios siempre que cuenten con la habilitación correspondiente de la SESPAS.

PÁRRAFO  II:  Los servicios o tratamientos odontológicos no contemplados en el Plan

Básico de Salud podrán ser ofertados como servicios complementarios.

PÁRRAFO  III:  Los servicios complementarios serán reglamentados por el CNSS a propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).

ARTICULO 40o. DE LA FINANCIACION. Los Planes Complementarios, así como los Servicios  Complementarios    serán  financiados  exclusivamente  y  en  su  totalidad  con recursos de los afiliados, de los empleadores o de ambos, distintos a los cotizados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

ARTICULO 41o. DE LA OBLIGATORIEDAD DE AFILIACION AL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL PARA OPTAR POR UN PLAN O SERVICIO COMPLEMENTARIO. Ninguna empresa, entidad o persona podrá ofrecer y prestar  Planes Complementarios a personas que no estén cubiertas previamente por el Plan Básico de Salud.

PARRAFO:  De comprobarse la omisión por cualquier causa de este requisito, dará lugar a la aplicación de las sanciones que contempla la Ley. Es responsabilidad de la entidad que ofrece los  planes complementarios   verificar que  las  personas  que  se  inscriben estén afiliadas previamente al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

 

ARTICULO 42o. PERIODOS  DE CARENCIA,  COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS.  Las  ARS/SNS  que  ofrezcan  Planes  Complementarios  de  Salud, podrán establecer para éstos, según su criterio, períodos de carencia o pactar períodos mínimos de afiliación para acceder a los beneficios, cuotas moderadoras y copagos; condiciones que deberán establecerse previamente y quedar claramente definidas en los contratos de acuerdo a las normas aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.

ARTICULO 43o. CONDICIONES PARA LA APROBACION Y PRESTACION DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS. Los Planes Complementarios, deberán ser registrados  y aprobados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, los cuales se ajustarán a la normativa vigente para estos casos dictada por el Consejo Nacional de Seguridad Social, con sujeción además a los siguientes requisitos:

a) Nombre y contenido de la actividad, procedimiento o guía de atención que se aspira a ofrecer.

b) Descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente, inherentes a lo ofrecido.

c) Costo y forma de pago del plan.

d) Descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos.

PARRAFO.   La  Superintendencia  de  Salud  y  Riesgos  Laborales  podrá  solicitar  en cualquier momento información adicional o complementaria en relación con el contenido, condiciones y demás aspectos que considere necesarios referente a los Planes Complementarios.

ARTICULO 44o. VIGENCIA.  El presente Reglamento rige a partir de la fecha de su promulgación y publicación por parte del Poder Ejecutivo.