Ordenanza Resolución 155-02 del CNSS Afiliacion al Seguro Nacional de Salud
CNSS
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
REGLAMENTO SOBRE ASPECTOS GENERALES DE AFILIACIÓN AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD
Reglamento sobre Aspectos Generales
de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo
Reglamento sobre Aspectos Generales
de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo
Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante Resolución No. 155-02 del CNSS de fecha 22 de febrero del año 2007, promulgado mediante el de- creto 234-07, de fecha 04 de mayo del 2007.
Modificado mediante Resolución No. 240-08 del CNSS de fecha 27 de mayo del 2010, promulgado mediante Decreto No. 324-10 de fecha 16 de junio del 2010.
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL (CNSS)
República Dominicana
2015
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................... 9
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES ................................................. 9
CAPÍTULO II
DE LA AFILIACIÓN AL SFS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ... 18
CAPÍTULO III
DE LA COBERTURA FAMILIAR ............................................. 19
CAPÍTULO IV
MECANISMOS DE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA ................... 24
CAPÍTULO V
COTIZACIÓN ....................................................................... 29
CAPÍTULO VI
MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR ........................... 30
DECRETO 324-10 ................................................................ 37
INTRODUCCIÓN
El presente Reglamento, el cual contiene 35 artículos, tiene por objeto regular los aspectos relativos a los procesos de afiliación y cotización al Seguro Familiar de Salud del Régi- men Contributivo, del Sistema Dominicano de Seguridad So- cial (SDSS), de conformidad con lo establecido en la Ley 87-01 que crea el SDSS.
Este Reglamento fue aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución No. 155-02 de fecha 22 de febrero del 2007 y promulgado por el Poder Ejecutivo mediante el Decreto No. 234-07, de fecha 04 de mayo del 2007.
Posteriormente, fue modificado mediante la Resolución del CNSS No. 240-08 de fecha 27 de mayo del 2010 y promulgado por el Poder Ejecutivo mediante el Decreto No. 324-10, de fecha 16 de junio del 2010, el cual forma parte integral en la presente publicación.
GERENCIA GENERAL DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
REGLAMENTO SOBRE ASPECTOS GENERALES DE AFILIACIÓN AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución No. 155-02 del CNSS de fecha 22 de febrero del 2007 y promulgado por el Poder Ejecutivo me- diante el Decreto No. 234-07, de fecha 04 de mayo del 2007.
Este Reglamento fue modificado mediante la Resolución del CNSS No. 240-08 de fecha 27 de mayo del 2010 y promulgado mediante el Decreto No. 324-10, de fecha 16 de junio del 2010.
NÚMERO: 234-07
En el ejercicio de las atribuciones que me confiere el Artículo
55 de la Constitución de la República, dicto el siguiente:
DECRETO:
REGLAMENTO SOBRE ASPECTOS GENERALES DE AFILIACIÓN AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES
ARTÍCULO 1.- ÁMBITO DE APLICACIÓN. El presente reglamen- to tiene por objeto regular los aspectos relativos a los proce- sos de afiliación y cotización al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, del Sistema Dominicano de Seguridad Social de conformidad con lo establecido en la Ley 87-01.
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ARTÍCULO 2.- GLOSARIO. Para el contenido del presente do- cumento se aplicarán las siguientes siglas y conceptos.
Afiliación al SFS: Es el acto mediante el cual una persona con- trata a una Administradora de Riesgos de Salud conforme las normas vigentes y en virtud del cual, la misma conjuntamen- te con sus dependientes, si los hubiera, queda registrada en la base de datos de la Seguridad Social.
Administradora (s) de Riesgos de Salud (ARS): Es la entidad pública, privada o mixta, descentralizada, con patrimonio pro- pio y personería jurídica, autorizada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud, a una determinada canti- dad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamen- te establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la Ley 87-01 y sus normas complementarias.
Beneficiario: Son beneficiarios del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo: a) El trabajador afiliado; b) El pensiona- do del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud; c) El cónyuge del afiliado y del pensionado o, a falta de éste el compañero de vida con quien haya manteni- do una vida marital durante los tres años anteriores a su ins- cripción, o haya procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio; d) Los hijos menores de 18 años del afiliado; e) Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes; f) Los hijos discapacitados, indepen- dientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pen- sionado. En forma complementaria, podrán incluir a otros familiares que dependan del afiliado o pensionado, siempre que el afiliado cubra el costo de su protección.
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CNSS: Entidad estatal descentralizada, con autonomía funcio- nal, administrativa y financiera, creada para los fines y funcio- nes citados en la Ley 87-01. Tendrá patrimonio propio y personalidad jurídica, con capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones.
Compañero (a) de Vida: Es la persona que sin tener un víncu- lo de matrimonio es reconocida por el afiliado titular como tal en el Formulario de inclusión establecido por la SISALRIL suscrito por este y registrada ante su empleador y ante su Administradora de Riesgos de Salud (ARS/SENASA), como in- tegrante del núcleo familiar y que cumpla con las condiciones establecidas en el literal c del Artículo 123 de la Ley 87-01.
Cuota Moderadora Variable: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio. Los beneficiarios del régimen subsidia- do están exentos del pago del mismo.
Cuota Moderadora Fija: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar los servicios de atención ambulatoria (con- sultas médicas generales y especializadas) contenidos en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalen- te a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los mismos. Los beneficiarios del Régimen Subsi- diado están exentos del pago de cuota moderadora fija.
Dependiente Adicional: Es aquel dependiente que no for- ma parte del núcleo familiar del afiliado titular y depende
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económicamente de éste, con un lazo de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad.
Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA): Es la dependencia técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social de orientación, información y defensa de los derecho- habientes.
Empresa Procesadora de la Base de Datos (EPBD): Empresa Procesadora de la Base de Datos contemplada en el Párrafo IV del Artículo 86 de la Ley 87-01, que opera mediante conce- sión del CNSS por cuenta de la Tesorería, con el objetivo de procesar las informaciones sobre afiliación, recaudación, cla- sificación y distribución de pagos.
Inscripción: Acto en virtud del cual la TSS registra en su base de datos y asigna a cada ciudadano y sus dependientes el Número de Seguridad Social (NSS), a través de las entidades intermediarias y responsables frente a la TSS.
Ley: Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad
Social, promulgada el 9 de mayo del 2001.
Novedades de titulares: Proceso mediante el cual los emplea- dores registran en la TSS los cambios que ocurren en sus nó- minas (entradas, salidas, cambios en el salario cotizable, ausencias, etc.) en cualesquiera de las formas previstas en los reglamentos, resoluciones o en virtud de los acuerdos del CNSS conforme al acápite 8 del art. 2 de la Ley No. 87-01.
Novedades de dependientes: Proceso mediante el cual los titulares registran los cambios (inclusiones y exclusiones de
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dependientes) en las ARS/SENASA y estas a su vez los repor- tan a UNIPAGO.
Núcleo Familiar: Es el conglomerado formado por el afiliado titular y sus dependientes.
Número de Seguridad Social (NSS): Es el número de identifi- cación para el afiliado, compuesto por ocho (8) dígitos conse- cutivos más un dígito verificador, el cual será compatible con el registro de cédula de identidad y electoral, y es deber del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) otorgarlo a to- dos los ciudadanos inscritos en el SDSS, a través de la Tesore- ría, según lo establece el Párrafo único del Artículo 11 de la Ley 87-01.
PDSS: Plan de Servicios de Salud aprobado mediante las Re- soluciones del CNSS Nos. 151-05 y 151-06, de fecha 11 de enero de 2007.
Per Cápita (PCA): Es una tarifa fija mensual por persona pro- tegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud, que será pagada por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) al Seguro Nacional de Salud (SENASA) y a todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), pú- blicas y privadas, cuyo monto será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante cálculos actua- riales, y será revisado anualmente en forma ordinaria y se- mestralmente en casos extraordinarios.
Plan Básico de Salud (PBS): Es el conjunto de servicios de aten- ción a la salud de las personas a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo-
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Subsidiado y Subsidiado y cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente y su forma de prestación estará normalizada y regulada por los manuales de procedi- mientos y guías de atención integral que se elaboren para tal efecto.
Prestadoras de Servicios de Salud (PSS): Son personas físicas legalmente facultadas o entidades públicas, privadas o mix- tas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería ju- rídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos, habilitadas por el Ministerio de Salud Pública (MISPA) de acuerdo a la Ley Ge- neral de Salud.
SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Seguro Nacional de Salud (SENASA): Es el asegurador públi- co responsable de administrar los riesgos de salud de los afi- liados indicados en el Párrafo I del Artículo 31 de la Ley 87-01.
Seguro Familiar de Salud (SFS): Es un sistema que tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura univer- sal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos socia- les más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del Sistema.
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL):
Es la entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y
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patrimonio propio, la cual, a nombre y representación del Es- tado dominicano ejercerá a cabalidad las funciones estableci- das en la Ley 87-01.
Tesorería de la Seguridad Social (TSS): Entidad responsable del recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, y de la administración del Sistema Único de Infor- mación y Recaudo (SUIR).
ARTÍCULO 3.- AFILIACIÓN AL SFS: GENERALIDADES. (Modifi- cado por el Decreto No. 324-10 de fecha 16 de junio del
2010).
El SFS tiene las siguientes características:
a) La afiliación al SFS es de cobertura familiar. Salvo lo dis- puesto en el presente Reglamento, todos los miembros que componen el núcleo familiar deberán estar afilia- dos en una misma ARS / SENASA.
b) El retraso en el pago de las cotizaciones del Sistema Do- minicano de Seguridad Social (SDSS), por más de sesen- ta (60) días, producirá la suspensión de los servicios que ofrece el Seguro Familiar de Salud (SFS), salvo la excep- ción prevista en el Artículo 124, de la Ley No.87-01.
La suspensión de los servicios por parte de las ARS implica la negación a la solicitud de autorización realizada por la PSS para prestar servicios con cargo a la ARS/SENASA a aquellos afiliados que no estén al día en el pago de sus aportes al SFS, negación que sólo podrá tener lugar después de la fecha lími- te de pago.
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PÁRRAFO I. La EPBD pondrá diariamente a disposición de las ARS/SENASA un archivo electrónico con los datos de sus afi- liados contenidos en facturas pagadas por los empleadores el día anterior y validadas como correctas por la EPBD, debien- do las ARS/SENASA actualizar sus respectivas bases de datos a los fines de rehabilitar los servicios a aquellos afiliados a quienes les hubieren sido suspendidos los mismos por falta de pago.
PÁRRAFO II. Las ARS conservarán la antigüedad de sus afilia- dos para fines de derecho a servicios consignados con perío- dos de carencia de un máximo de seis (6) meses sin que se haya efectuado ningún pago por parte de los empleadores.
Transcurrido este plazo de seis (6) meses, el afiliado perderá la antigüedad obtenida y deberá iniciar nuevamente los pe- ríodos de carencia establecidos, una vez el empleador pague todas las facturas pendientes.
PÁRRAFO III. Una vez el empleador realice el pago de los pe- ríodos atrasados, y de las multas e intereses generados, la TSS pagará a la ARS/SENASA los per cápitas correspondientes a los períodos atrasados hasta seis (6) meses. Si se efectuaran pagos correspondientes a un período mayor de seis (6) me- ses, los aportes excedentes permanecerán en la cuenta de la Seguridad Social “Cuidado de la Salud de las Personas”.
c) Todos los afiliados al SFS del Régimen Contributivo reci- birán los subsidios por enfermedad y por maternidad, los servicios de estancias infantiles y los servicios del PBS, que comprende la protección integral de la salud con atención preventiva, médico-quirúrgica, diagnóstica y de
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rehabilitación así como la provisión de medicamentos esenciales. Dicho Plan será garantizado por las ARS/ SENASA.
d) Por concepto de la prestación de los servicios del PBS, las ARS/SENASA recibirán de la TSS, por cada uno de los afiliados, un valor fijo mensual que se denomina per cápita –PCA–, siempre y cuando el empleador del afi- liado titular, o el de su cónyuge o compañero de vida, del núcleo familiar se encuentre al día en el pago de las cotizaciones correspondientes. Su monto será estable- cido por el CNSS, mediante cálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestral- mente en casos extraordinarios. Sin perjuicio de lo an- terior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias, dicho Consejo podrá establecer tarifas di- ferenciadas en función del riesgo individual de los be- neficiarios.
e) Las ARS/SENASA tendrán a su cargo asumir y adminis- trar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud de sus afiliados; facilitar el flujo de información a la EPBD, a la TSS y la SISALRIL; hacer uso eficiente de los recur- sos del per cápita por afiliado; y organizar la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Básico de Salud.
f) Las ARS/SENASA prestarán los servicios del PBS a sus afiliados por medio de la contratación de una red de PSS.
g) Las ARS/SENASA adoptarán sistemas de cuotas mode- radoras fijas y variables a cargo de los afiliados, de con- formidad con las resoluciones adoptadas por el CNSS. Las PSS no podrán cobrar al afiliado una suma adicional alguna a la establecida como cuota moderadora para
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las prestaciones de los servicios contenidos en el PBS, salvo que se trate de un plan complementario, los cua- les serán reglamentados por el CNSS de acuerdo al Ar- tículo 133 de la Ley.
CAPÍTULO II
DE LA AFILIACIÓN AL SFS
DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
ARTÍCULO 4.- RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. El Régimen Contri- butivo del SDSS comprende a los trabajadores asalariados y a los empleadores públicos y privados, según lo establece la letra a) del Artículo 7 de la Ley, el cual será financiado por el afiliado en concurrencia con su empleador.
ARTÍCULO 5.- BENEFICIARIOS DEL SFS DEL RÉGIMEN CON- TRIBUTIVO. Serán beneficiarios del SFS, tanto la persona del afiliado titular como sus dependientes, según lo previsto en la Ley 87-01.
PÁRRAFO. La cotización pagada por el empleador correspon- diente al aporte del trabajador y a la contribución del em- pleador, cubre el pago del PCA de todos los integrantes del núcleo familiar del titular.
ARTÍCULO 6.- PRESTACIONES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. El SFS del Régimen Contributivo garantiza a sus afiliados pres- taciones en especie, que son el PBS y los servicios de Estan- cias Infantiles y prestaciones en dinero, que comprenden el subsidio en dinero en caso de discapacidad temporal deriva- da por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier
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causa de origen no relacionada con enfermedad profesional o accidente de trabajo y el subsidio en dinero en caso de li- cencia de maternidad y por lactancia. Sólo accederán a las prestaciones en dinero los afiliados cotizantes del núcleo fa- miliar y estas serán pagadas por la SISALRIL.
PÁRRAFO I. Las prestaciones en dinero recibidas por un be- neficiario que esté en Licencia Médica y en Mora, deberá pa- garlas la SISALRIL y ésta encargarse del cobro de las deudas al empleador.
PÁRRAFO II. El pago de la SISALRIL de las prestaciones citadas deberá hacerlo en el plazo de treinta (30) días a partir de la fecha de presentación de la reclamación.
CAPÍTULO III
DE LA COBERTURA FAMILIAR
ARTÍCULO 7.- COBERTURA FAMILIAR. (Modificado por el
Decreto No. 324-10 de fecha 16 de junio del 2010).
El núcleo familiar estará constituido por:
a) El afiliado titular.
b) El cónyuge.
c) A falta de cónyuge, la compañera o compañero de vida,
quien es la persona que sin tener un vínculo de matri-
monio es reconocida por el afiliado titular como tal en
el Formulario de inclusión establecido por la SISALRIL
suscrito por este y registrada ante su empleador y ante
su Administradora de Riesgos de Salud (ARS/SENASA),
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como integrante del núcleo familiar y que cumpla con las condiciones establecidas en el literal c del Artículo
123 de la Ley 87-01.
d) Los hijos menores de dieciocho (18) años.
e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veintiún (21) años,
cuando sean estudiantes de tiempo completo.
f) Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad per-
manente.
g) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero de
vida del afiliado que cumplan los requisitos de que tra-
tan los literales d), e) y f) del presente artículo.
PÁRRAFO I. Todo recién nacido tendrá la vocación de afiliado a la ARS/SENASA, a la que pertenece su padre/madre titular. La ARS/SENASA proveerá al recién nacido de los servicios de salud correspondientes durante sesenta (60) días, a contar de la fecha del parto, sin exigir su registro con el Acta de Na- cimiento y pudiendo solicitar a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), el pago del per cápita del recién nacido, de forma retroactiva a partir de los sesenta (60) días, una vez se ha regularizado el registro de afiliación. Pasados los sesenta (60) días señalados, el recién nacido deberá contar de forma obli- gatoria con su propio registro de afiliación al Sistema Domini- cano de Seguridad Social (SDSS) para recibir los servicios de la ARS/SENASA.
PÁRRAFO II. En el caso de los hijos entre 18 y 21 años que sean estudiantes, deberán poseer cédula de identidad, ser solteros y demostrar estar inscritos en una institución esco- lar o universitaria con reconocimiento oficial, y depender eco- nómicamente de sus padres. Esta información deberá ser renovada anualmente.
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ARTÍCULO 8.- INSCRIPCIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR. Los be- neficiarios deberán inscribir ante la ARS/SENASA a cada uno de los miembros que conforman su núcleo familiar según lo dispuesto en el artículo anterior. Esta inscripción se hará de conformidad con la normativa establecida por la SISALRIL, anexando la documentación exigida por la TSS. Las ARS/SE- NASA deberán tener disponibles para fines de verificación por parte de la TSS los documentos requeridos.
ARTÍCULO 9.- HIJOS CON DISCAPACIDAD PERMANENTE. Tie- nen derecho a ser considerados miembros del núcleo fami- liar aquellos hijos que tengan discapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo. Dicha discapacidad de- berá acreditarse mediante certificación expedida por la Co- misión Médica Regional correspondiente.
PÁRRAFO (TRANSITORIO).- Se permitirá la afiliación de per- sonas con discapacidad permanente, aunque no estén pro- vistos de la certificación correspondiente que expide la Comisión Médica Regional, durante el término de un (1) año a contar de la entrada en vigencia del SFS o a partir de que el hijo/a con discapacidad cumpla los 18 años.
ARTÍCULO 10.- DEPENDIENTES ADICIONALES. Cuando un afi- liado titular tenga otras personas diferentes a las estableci- das en el Artículo 7 del presente Reglamento, que dependan económicamente de éste y que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad línea recta y colateral, po- drán incluirlos en el núcleo familiar como dependientes adi- cionales e inscribirlos en la ARS/SENASA a la que pertenece, siempre y cuando paguen a través de su empleador por cada
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uno de ellos un aporte adicional equivalente al valor del per cápita correspondiente establecido por el CNSS. El trabaja- dor deberá autorizar por escrito a su empleador a realizar los descuentos correspondientes.
PÁRRAFO I. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para subsistir. El CNSS dictará las normas mínimas para establecer los criterios que definan la dependencia económica
ARTÍCULO 11.- SOBRE SUBSIDIOS. Para los casos de presta- ción económica del SFS (subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común) la SISALRIL verificará a través del SUIR el estatus del afiliado, condición para otorgarle sus benefi- cios. En el caso de que no se encuentre registrado en el SUIR o al día en el pago de sus cotizaciones, el trabajador deberá presentar su reclamo ante la SISALRIL, cuyo personal evalua- rá la situación, comunicando al reclamante sobre los resulta- dos de la investigación.
PÁRRAFO I. Durante el período de los tres (3) meses de li- cencia por maternidad, la trabajadora no podrá ejecutar tra- bajo remunerado alguno; de comprobarse este hecho, el subsidio será automáticamente suspendido y se hará de co- nocimiento de las partes participantes en el proceso de pago del subsidio.
ARTÍCULO 12.- COBERTURA FAMILIAR DEL PENSIONADO. La afiliación al SFS de los pensionados del Régimen Contributi- vo, por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, será tam- bién de cobertura familiar en iguales términos a los descritos
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en el presente Reglamento. De conformidad con el Párrafo II del Artículo 140 de la Ley, el CNSS establecerá el aporte por- centual al SFS de los pensionados y jubilados del Régimen Contributivo, de acuerdo a su condición social y económica, procurando la mayor solidaridad posible.
ARTÍCULO 13.- DEFINICIÓN DEL AFILIADO TITULAR CUANDO LOS DOS CÓNYUGES COTIZAN AL SFS. Cuando los dos cónyu- ges o compañeros de vida son afiliados cotizantes en el SFS, solo uno de ellos podrá constituirse en afiliado titular y debe- rán estar afiliados a la misma ARS/SENASA. El otro cónyuge o compañero de vida pasará a formar parte del núcleo familiar de aquel que haya sido elegido por ellos como afiliado titular.
PÁRRAFO. La decisión tomada por el titular y su cónyuge o compañero de vida será formalizada a través de la ARS/SENA- SA seleccionada por ellos, la cual tramitará esta inscripción en la base de datos oficial del SDSS, manejada por la EPBD.
ARTÍCULO 14.- CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL DERECHO A SERVICIOS DE SALUD. En virtud de las disposiciones del Artí- culo 124 de la Ley 87-01, cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado solicitará una evaluación de su situa- ción, a fin de determinar en cuál de los otros regímenes cali- fica. Durante sesenta (60) días conservará, junto a sus dependientes, el derecho a prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero.
PÁRRAFO. El presente artículo modifica el Párrafo I del Artí- culo 28 del Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud.
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CAPÍTULO IV
MECANISMOS DE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA
ARTÍCULO 15.- TIPOS DE AFILIACIÓN. La afiliación a cualquiera de las ARS/SENASA podrá ser voluntaria o, en su defecto, au- tomática.
PÁRRAFO I. La afiliación voluntaria es la forma de afiliación que cubre a un solo núcleo familiar o a una sola persona cuan- do esta carezca de cónyuge o compañero o compañera de vida, o dependientes con derecho a ser inscritos.
PÁRRAFO II. La afiliación automática es el acto mediante el cual los trabajadores con aportes al Seguro Familiar de Salud (SFS) que no hayan escogido una ARS ni su empleador los haya registrado en la ARS que tiene mayoría en su empresa, serán asignados a una ARS/SENASA a través de un proceso automá- tico ejecutado por la EPBD de acuerdo con los criterios esta- blecidos en el presente reglamento.
ARTÍCULO 16.- DILIGENCIAMIENTO DE LA AFILIACIÓN. La afi- liación a una cualquiera de las ARS/SENASA en el Régimen Contributivo, es libre y voluntaria por parte del afiliado, ex- cepto para los casos que señala la Ley 87-01.
PÁRRAFO I. Para proceder a la afiliación el trabajador deberá completar un formulario previsto al efecto por la SISALRIL y anexar al mismo la documentación necesaria para la afilia- ción de los miembros del núcleo familiar y de los dependien- tes adicionales, si proceden.
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ARTÍCULO 17.- CONFIRMACIÓN DE LA AFILIACIÓN. Cuando la afiliación no cumpla los requisitos mínimos establecidos, la ARS/SENASA deberán comunicarlo al solicitante y al respecti- vo empleador, cuando fuere el caso, dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de presentación del formulario en que se solicitó la vinculación.
PÁRRAFO. Si dentro de los quince (15) días siguientes a la presentación del formulario, la respectiva ARS/SENASA no ha efectuado la comunicación prevista en el inciso anterior, se entenderá que se ha producido dicha afiliación por haberse verificado el cumplimiento de todos los requisitos estableci- dos para el efecto. No obstante, en caso de que faltare algu- no de los documentos que acrediten la calidad de los miembros del núcleo familiar, la ARS/ SENASA deberá notifi- carlo al trabajador y de no obtener respuesta dentro de los cinco (5) días siguientes, no estará obligada a prestar los ser- vicios al beneficiario, mientras no se acredite la totalidad de la documentación; si al contrario la ARS/SENASA dejó de no- tificar al trabajador ella se hará responsable y deberá otorgar las prestaciones de lugar.
ARTÍCULO 18.- PROCEDIMIENTO DE AFILIACIÓN AUTOMÁTI- CA. La afiliación automática es un procedimiento justificable para los casos en que han transcurrido diez (10) días desde el ingreso de los aportes que corresponden al SFS del nuevo tra- bajador y éste no ha seleccionado ARS o su empleador no le ha asignado la ARS de la mayoría de sus empleados. Los me- canismos que utilizará la EPBD para ejercer la afiliación auto- mática son los siguientes:
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1. Si el empleado labora en una empresa pública o priva- da que tiene una ARS de autogestión, el empleado que- dará afiliado automáticamente a esa ARS, según lo dispuesto en el literal a) del Párrafo I del Artículo 31 de la Ley 87-01.
2. Si el empleado labora en una institución del sector pú- blico el sistema lo afiliará al SENASA automáticamente. Esto aplicará también para los empleados que laboran en empresas privadas además de laborar en el sector público.
3. Si el empleado labora en una institución del sector pú- blico y en una institución del sector privado, el proceso de afiliación automática verificará en cuál empleador percibe mayor salario y lo afiliará a la ARS donde estén afiliados la mayoría de los trabajadores del empleador donde percibe mayor salario.
4. Cuando el empleado labora únicamente en el sector privado, el Sistema realizará una búsqueda en la nómi- na del empleador y de entre las ARS contratadas por sus trabajadores determina cuál es la que tiene mayo- ría de afiliados voluntarios en esa empresa y afilia al trabajador a esa ARS. Cuando el empleado labora en más de una empresa del sector privado el empleador seleccionado para determinar la mayoría de afiliados será donde el trabajador percibe mayor salario.
En este caso se pueden presentar tres (3) situaciones:
a. Que se presente un empate entre dos o más ARS en cantidad de afiliados voluntarios en esa empresa. En este caso, el proceso de afiliación automática buscará
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cuál ARS tiene mayor monto salarial de sus afiliados voluntarios en relación a esa empresa y afiliará al tra- bajador a esa ARS.
b. Que se presente un empate entre dos o más ARS en cantidad de afiliados voluntarios y monto salarial a esa empresa. El proceso de afiliación automática, en este caso, realizará una sumatoria de las edades de los afi- liados titulares voluntarios de cada una de las ARS y afiliará al trabajador en aquella de mayor sumatoria de edades.
c. Que se presente un empate entre dos o más ARS en cantidad de afiliados voluntarios, monto salarial y su- matoria de edades. El proceso de afiliación automáti- ca afiliará al trabajador de manera aleatoria entre las ARS que están empatadas.
5. Las ARS recibirán los resultados con los afiliados que les fueron asignados de forma automática y los aplicarán a su base de datos. Posteriormente procederán a con- tactar a los afiliados para informarles de su afiliación y solicitarles la firma de un contrato de afiliación, así como solicitarles la documentación necesaria para la afilia- ción de los dependientes si existiesen y registrarlos como tales en la EPBD.
6. Cuando mediante el proceso de registro de dependien- tes se verifique el caso de que el cónyuge o compañero (a) de vida ha sido previamente afiliado al Sistema de forma automática, se procederá a la unificación del nú- cleo familiar en la ARS que seleccionen ambos cónyuges y se procederá de acuerdo a la normativa de traspasos dispuesta por la SISALRIL para este tipo de traspasos.
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ARTÍCULO 19.- EFECTOS DE LA AFILIACIÓN. La afiliación a la ARS/SENASA implica la aceptación de las condiciones propias del Régimen Contributivo, y aquellas particulares que esta- blezca la respectiva ARS/SENASA para la prestación de los ser- vicios que estén fijados con anterioridad a la afiliación. La afiliación a una ARS/SENASA surtirá efectos a partir del pri- mer día del mes siguiente a la factura pagada.
ARTÍCULO 20.- TRASPASO DE ADMINISTRADORA DE RIESGOS DE SALUD / SEGURO NACIONAL DE SALUD. Los afiliados a una ARS/SENASA, podrán realizar cambios una vez por año, tal como indica el Art. 120 de la Ley 87-01. El traspaso será efectivo el primer día del mes subsiguiente de la solicitud, con un preaviso mínimo de treinta (30) días siempre que cumplan con doce (12) cotizaciones consecu- tivas en la misma ARS, no tengan deudas pendientes con ésta y no se trate de pacientes con cirugías electivas pen- dientes o tratamientos en curso para enfermedades catas- tróficas. La SISALRIL dictaminará las normas complementarias que regularán los detalles relativos al proceso de Traspaso de ARS.
PÁRRAFO. La solicitud de traslado debe realizarse de manera personal y para ser efectiva debe cumplir con los requisitos establecidos en este artículo y en la normativa aprobada por la SISALRIL.
ARTÍCULO 21.- MÚLTIPLES AFILIACIONES. Ninguna persona podrá estar afiliada a más de una ARS/SENASA. Cuando el afiliado solicite un cambio de ARS/SENASA fuera del plazo establecido, el Sistema no se lo reconocerá. Estos procesos serán controlados a través de la EPBD.
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CAPÍTULO V COTIZACIÓN
ARTÍCULO 22.- OBLIGATORIEDAD DE LAS COTIZACIONES. Durante la vigencia del contrato de trabajo es obligación por parte de los trabajadores y de los empleadores efectuar las cotizaciones del SFS en el Régimen Contributivo.
ARTÍCULO 23.- OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR. El Emplea- dor es el responsable de inscribir sus trabajadores, de notifi- car sus salarios efectivos o los cambios de estos, así como de ingresar las cotizaciones y contribuciones a la Seguridad So- cial; cuando por su incumplimiento no se pudiere prestar los servicios, el empleador es responsable de los daños y perjui- cios causados al afiliado y sus familiares de conformidad con los Artículos 145 y 181 de la Ley 87-01.
ARTÍCULO 24.- BASE DE COTIZACIÓN. La base de cotización será la prescrita en la primera parte del Artículo 17 de la Ley, es decir, el salario cotizable que define el Artículo 192 del Código de Trabajo.
PÁRRAFO I. Los afiliados al SFS sólo podrán cotizar a una ARS/ SENASA aunque presten servicios a varios empleadores o como trabajadores dependientes e independientes simultá- neamente.
PÁRRAFO II. Cuando el afiliado perciba salario de dos o más empleadores, las cotizaciones correspondientes serán efec- tuadas aplicando los descuentos establecidos por la ley acor- de con el salario percibido en cada uno de ellos. Al final del primer año de operaciones del SFS del Régimen Contributivo
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y siguientes, la TSS generará un reporte electrónico con los montos pagados en exceso por los afiliados y sus respectivos empleadores que realizaron aportes por encima de los topes establecidos en el Art. 143 de la Ley. Sólo serán tomados en cuenta los montos de los períodos pagados dentro de los pla- zos establecidos en el Art. 30 de la Ley. Los montos pagados en exceso se identificarán como “saldos a favor” que se acre- ditarán a cada trabajador y empleador y deberán ser reversa- dos en idéntica forma en que fueron dispersados y de la cuenta “Cuidado de la Salud de las Personas” según la proporción a ser acreditada. La TSS establecerá el mecanismo y procedi- miento por el cual serán acreditados los montos pagados a los respectivos empleadores y trabajadores.
ARTÍCULO 25.- ANTIGÜEDAD DE LA COTIZACIÓN. La antigüe- dad de la cotización se entenderá como el derecho adquirido por el tiempo de cotización de un afiliado titular conjunta- mente con su núcleo familiar y los dependientes adicionales que pudieran estar a su cargo, para fines de prestaciones del SFS a través de una ARS.
PÁRRAFO. Cada miembro del núcleo familiar tendrá su perío- do de antigüedad particular para fines de cómputo o cálculo del período de carencia.
CAPÍTULO VI MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR
ARTÍCULO 26.- MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR. Para fines del SFS, los casos que originan movimientos del núcleo familiar son los siguientes:
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1) Matrimonio entre afiliados al SDSS en diferentes ARS.
2) Divorcio de los cónyuges o separación de los compañe-
ros de vida.
3) Fallecimiento del titular.
4) Pérdida del empleo del titular.
5) Dependientes que cumplen 18 ó 21 años de edad.
6) Matrimonio de hijos o dependientes adicionales.
7) Dependientes asalariados aun cuando no estén casados o
no cumplan con la edad reglamentaria para la exclusión.
PÁRRAFO. El SDSS considerará como división del núcleo fami- liar la desvinculación que ocurra entre los miembros del mis- mo, originada ya sea por el divorcio o separación, ya sea por el fallecimiento del titular, en cuyos casos el nuevo núcleo familiar será válido para las entidades del SDSS involucradas en el proceso, cuando estén completos los documentos pro- batorios correspondientes.
ARTÍCULO 27.- RESPONSABILIDAD DEL AFILIADO. Es respon- sabilidad de los afiliados presentar ante la ARS a la cual está afiliado, la documentación legal que sustenta la división del núcleo familiar.
ARTÍCULO 28.- PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE DIVI- SIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR. El afiliado titular, el cónyuge o compañero de vida sobreviviente deberán reportar con carác- ter de obligatoriedad a la ARS/SENASA en la cual se encuentre afiliado el cambio de estatus de su núcleo familiar, presentan- do los documentos legales que avalen el nuevo estatus.
PÁRRAFO. En todos los casos, la ARS/SENASA deberá realizar las actualizaciones de lugar en la Base de Datos oficial del SDSS.
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La EPBD, a través del SUIR, aplicará las validaciones de lugar, modificando los datos del núcleo familiar.
ARTÍCULO 29.- MATRIMONIO ENTRE AFILIADOS AL SDSS EN DIFERENTES ARS. Cuando dos afiliados a diferentes ARS con- forman un nuevo núcleo familiar se podrán verificar los si- guientes casos:
a) Si sólo uno de los dos es titular, se procederá al traspa- so del dependiente a la ARS de su cónyuge o compañe- ro de vida.
b) Si ambos son titulares, deberán elegir en cuál ARS per- manecerán afiliados como núcleo familiar y notificar a sus respectivas ARS de acuerdo a la normativa dispues- ta por la SISALRIL para este tipo de traspasos.
ARTÍCULO 30.- DIVISIÓN POR CAUSA DE DIVORCIO O SEPA- RACIÓN DE LOS COMPAÑEROS DE VIDA. En caso de división del núcleo familiar por causa de divorcio o separación de los compañeros de vida, los pasos son los siguientes:
1. El titular obtendrá el Acta de Divorcio o el Acto Notarial de Separación, debidamente certificado, y la deposita- rá en la ARS en la cual se encuentra afiliado. La ARS notifica a la EPBD el cambio reportado por el titular.
Se pueden presentar dos posibilidades:
a) Cuando se trate de que el cónyuge o compañero de vida dependiente es cotizante, éste pasará a ser afilia- do titular una vez la ARS/SENASA reporte el cambio a la EPBD y será registrado en el SUIR sin dependientes. Los
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dependientes los conservará el afiliado que figuraba como titular antes de la división del núcleo familiar por motivo del divorcio. De lo contrario se hará el cambio a voluntad de las partes y agotado el procedimiento ante la ARS a la cual se encuentra afiliado.
b) Cuando él o la cónyuge o compañero de vida depen- diente no es cotizante, se le aplicarán los términos del Artículo 124 de la Ley 87-01 y conservará las prestacio- nes en especie del SFS, período durante el cual deberá definir ante la ARS que se encuentra afiliado su estatus o gestionar su afiliación bajo los beneficios del SFS al am- paro del Régimen Subsidiado, siguiendo los procedimien- tos regulados por el Reglamento para el Régimen Subsidiado. Una vez cumplidos los sesenta (60) días sin que él o la cónyuge o compañero de vida dependiente pase a ser cotizante o sea afiliado(a) como dependiente adicional por uno de sus hijos que haya pasado a ser afi- liado titular, quedarán suspendidos estos servicios.
ARTÍCULO 31.- DIVISIÓN POR CAUSA DE FALLECIMIENTO DEL TITULAR. En el caso de división del núcleo familiar por causa de fallecimiento del afiliado titular, el cónyuge o compañero de vida del titular deberá notificar, directamente o a través del empleador del difunto, a la ARS que se encontraba afilia- do dicho titular el fallecimiento del mismo y depositar el Acta de Defunción debidamente certificada, en un plazo no mayor a veinte (20) días del fallecimiento.
PÁRRAFO. En caso de fallecimiento de ambos cónyuges o com- pañeros de vida quienes hayan procreado hijos durante su convivencia y/o hayan tenido dependientes adicionales se presentan los siguientes escenarios:
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a) En caso de que los dependientes no sean cotizantes tendrán que solicitar su afiliación al Régimen Subsidia- do a través de ARS/SENASA, a menos que entren como dependientes adicionales de otro titular. Estos depen- dientes tendrán derecho a los servicios establecidos en el Art. 124 de la Ley 87-01.
b) En caso de que uno de los hijos sea cotizante podrá constituirse en afiliado titular y afiliar a los demás de- pendientes como adicionales.
ARTÍCULO 32.- PÉRDIDA DE EMPLEO DEL TITULAR. La res- ponsabilidad de notificación a la TSS, sobre la privación del trabajo del titular es exclusiva del empleador, ya que de no proceder a dar el aviso de lugar, la TSS le facturará por ese empleado.
PÁRRAFO I. En el caso de que el cónyuge o compañera (o) no sea cotizante se le aplicarán los términos del Artículo 124 de la Ley 87-01 y conservará las prestaciones en especie del SFS, período durante el cual deberá definir ante la ARS que se en- cuentra afiliado su estatus o gestionar su afiliación bajo los beneficios del SFS al amparo del Régimen Subsidiado, siguien- do los procedimientos regulados por el Reglamento para el Régimen Subsidiado. Una vez cumplidos los sesenta (60) días sin que él o la cónyuge o compañero de vida dependiente pase a ser cotizante o sea afiliado (a) como dependiente adi- cional por uno de sus hijos que haya pasado a ser afiliado titular, quedarán suspendidos estos servicios.
PÁRRAFO II. En el caso de que en el núcleo familiar el titular trabaja en el sector privado y están afiliados a una ARS de su elección y el cónyuge o compañero de vida es dependiente
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cotizante y trabaja en el sector público, si el afiliado titular perdiere su empleo y el cónyuge o compañero de vida coti- zante pasa a ser el titular, el núcleo familiar completo deberá afiliarse a SENASA por su condición de empleado público. Lo mismo ocurrirá en sentido inverso en caso de que el titular que pierde el empleo esté en el sector público y el cónyuge cotizante pertenezca al sector privado. En ambos casos, el tras- paso se hará conforme al plazo previsto en el Art. 120 de la Ley 87-01.
ARTÍCULO 33.- ADQUISICIÓN DE LA MAYORÍA DE EDAD DEL DEPENDIENTE. El afiliado titular notificará a la ARS/SENASA el alcance de la mayoría de edad de uno de los miembros del núcleo familiar y, en el caso de que sea estudiante, dicho afi- liado titular deberá probar la calidad de estudiante para que permanezca en el Sistema como su dependiente. El titular deberá hacer la solicitud en un plazo no menor de treinta (30) días con antelación al alcance de la mayoría de edad.
PÁRRAFO I.- El afiliado titular que tenga un dependiente miembro del núcleo familiar que haya alcanzado los 21 años de edad y no se encuentre cotizando deberá notificar a la ARS/ SENASA con treinta (30) días de anticipación para que su estatus pase de miembro del núcleo familiar a dependien- te adicional. Alcanzados los 21 años de edad sin que el afilia- do titular haya realizado alguna gestión, se dará de baja automáticamente en la base de datos del SDSS y se suspen- derán sus beneficios al SFS del Régimen Contributivo, que- dándole la opción de aplicar al Régimen Subsidiado.
PÁRRAFO II. Para los casos de discapacidad el dependien- te siempre mantendrá su estatus de miembro del núcleo
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familiar o dependiente adicional con todos los beneficios que le confiere la Ley.
ARTÍCULO 34.- VIGENCIA. El presente Reglamento entrará en vigencia a partir de su publicación.
ARTÍCULO 35.- TRANSITORIO. El presente Reglamento será aplicable al Plan de Servicios de Salud (PDSS) solamente en cuanto corresponda. En consecuencia, mientras el PDSS esté vigente no aplicará para todo aquello que no esté previsto en el Acuerdo para el Inicio del SFS del Régimen Contributivo, firmado el 19 de diciembre de 2006.
DADO en Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, capi- tal de la República Dominicana, a los cuatro (4) días del mes de mayo del dos mil siete (2007); años 164 de la Independen- cia y 144 de la Restauración.
LEONEL FERNÁNDEZ
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Decreto No. 324-10 que modifica el Literal b) del Art.3 y el Párrafo I del Art.7, del Reglamento No. 234-07, del 14 de mayo de 2007, sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Fa- miliar de Salud del Régimen Contributivo. G.0. No. 10580 del
10 de agosto de 2010.
LEONEL FERNÁNDEZ Presidente de la República Dominicana
NÚMERO: 324-10
CONSIDERANDO: Que el Consejo Nacional de Seguridad So- cial (CNSS), aprobó mediante Resolución No.155-02, de fecha
22 de febrero del 2007, el Reglamento sobre Aspectos Gene- rales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, promulgado mediante Decreto No.234-07, de1
4 de mayo de 2007.
CONSIDERANDO: Las propuestas conjuntas presentadas ante el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), por la Teso- rería de la Seguridad Social (TSS) y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), en cuanto a los aspectos de no cobertura que se están presentando en el Seguro Fami- liar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo.
VISTA: La Resolución del Consejo Nacional de Seguridad So- cial, No.155-02, de1 22 de febrero de 2007, que aprueba el Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo.
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VISTO: El Decreto No.234-07, que promulga el Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, del 4 de mayo de 2007.
VISTA: La Resolución No.240-08, del Consejo Nacional de Se- guridad Social, emitida en su Sesión Ordinaria No. 240, del 27 de mayo de 2010.
VISTO: El oficio No.0442, suscrito por el Gerente General del Consejo Nacional de Seguridad Social, Lic. Bienvenido Martínez, del 9 de junio de 2010.
VISTO: El Artículo 124 de la Ley No.87-01, que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social.
En el ejercicio de las atribuciones que me confiere el Artículo
28 de la Constitución de la República, dicto el siguiente
DECRETO:
ARTÍCULO 1. Se modifica el Literal b), del Artículo 3 del Regla- mento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Fa- miliar de Salud del Régimen Contributivo, para que en lo adelante se lea como sigue:
“b. El retraso en el pago de las cotizaciones del Sistema Domi- nicano de Seguridad Social (SDSS), por más de sesenta (60) días, producirá la suspensión de los servicios que ofrece el Seguro Familiar de Salud (SFS), salvo la excepción prevista en el Artículo 124, de la Ley No.87-01'’.
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ARTÍCULO 2. Se modifica el Párrafo 1 del Artículo 7 del Regla- mento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Fa- miliar de Salud del Régimen Contributivo, para que en lo adelante se lea como sigue:
‘’PARRAFO I. Todo recién nacido tendrá la vocación de afilia- do a la ARS/SENASA, a la que pertenece su padre/madre titu- lar. La ARS/SENASA proveerá a l recién nacido de los servicios de salud correspondientes durante sesenta (60) días, a con- tar de la fecha del parto, sin exigir su registro con el Acta de Nacimiento y pudiendo solicitar a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), el pago del per cápita del recién nacido, de forma retroactiva a partir de los sesenta (60) días, una vez se ha regularizado el registro de afiliación. Pasados los sesenta (60) días señalados, el recién nacido deberá contar de forma obli- gatoria con su propio registro de afiliación al Sistema Domini- cano de Seguridad Social (SDSS) para recibir los servicios de la ARS/SENASA ‘’.
ARTÍCULO 3. Envíese al Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS), para los fines correspondientes.
DADO en Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, capi- tal de la Republica Dominicana, a los dieciséis (16) días del mes de junio de dos mil diez (2010); años 167 de la Indepen- dencia y 147 de la Restauración.
LEONEL FERNÁNDEZ
Esta edición del Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, se terminó de imprimir en los talleres gráficos de Editora Búho, Santo Domingo, República Dominicana, en el mes de agosto de 2015.
CNSS
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL