Decreto 234-07 REGLAMENTO SEGURO FAMILIAR DE SALUD

Dec. No. 234-07  que  aprueba el Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al

Seguro Familiar de Salud del Regímen Contributivo.

LEONELFERNANDEZ Presidente de la República Dominicana

NUMERO: 234-07

En  ejercicio  de  las  atribuciones que  me  confiere  el  Artículo  55 de  la Constitución de la

República, dicto el siguiente

DECRET 0:

REGLAMENTO SOBRE ASPECTOS GENERALES DE AFILIACIÓN AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO l. ÁMBITO DE  APLICACIÓN. El presente  Reglamento tiene  por objeto regular  los aspectos relativos  a los procesos de afiliación y cotización  al Seguro  Familiar de  Salud  del  Régimen   Contributivo, del  Sistema   Dominicano  de  Seguridad  Social  de conformidad con lo establecido en la Ley 87-01.

ARTICULO 2. GLOSARIO. Para  el contenido del presente  documento se aplicarán  las siguientes siglas  y conceptos.

 

AtUiación al SFS: Es el acto mediante el cual una persona contrata a una Administradora de Riesgos de Salud conforme a las normas vigentes y en virtud del cual, la misma conjuntamente  con sus dependientes, si los hubiera, queda registrada en la base de datos de la Seguridad Social.

Administradora(s) de  Riesgos de Salud  (ARS): Es la entidad  pública, privada o mixta, descentralizada,  con patrimonio     propio y  personería  jurídica,  autorizada por  la Superintendencia  de  Salud  y  Riesgos  Laborales  a asumir  y  administrar  el  riesgo  de la provisión del Plan Básico de Salud, a una determinada  cantidad de beneficiarios,  mediante un pago per cápita previamente establecido  por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la Ley 87-01 y sus normas complementarias.

Beneficiario: Son beneficiarios  del Seguro Familiar de Salud del Régimen   Contributivo: a) El trabajador  afiliado; b) El pensionado  del Régimen Contributivo,  independientemente de su edad y estado de salud; e) El cónyuge del afiliado y del pensionado o,  a falta de éste el compañero  de vida con quien  haya mantenido  una vida  marital  durante  los tres  años anteriores   a  su  inscripción,   o  haya  procreado   hijos,   siempre  que  ambos  no  tengan impedimento  legal para el matrimonio; d) Los hijos menores de 18 años del afiliado; e) Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes; f) Los hijos discapacitados, independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pensionado. En forma complementaria,  podrán incluir a otros familiares que dependan del afiliado o pensionado, siempre que el afiliado cubra el costo de su protección.

CNSS:  Entidad   estatal   descentralizada,    con   autonomía   funcional,   administrativa   y financiera,  creada para los fines  y funciones  citados  en la Ley 87-0 l. Tendrá patrimonio propio   y   personalidad    jurídica,   con   capacidad   para   adquirir   derechos   y   contraer obligaciones.

Compañero (a)  de  Vida:  Es  la  persona  que  sin  tener  un  vínculo    de  matrimonio  es reconocida  por el afiliado titular como tal en el formulario  de inclusión establecido  por la SISALRIL suscrito  por éste y registrada ante su empleador  y ante  su Administradora de Riesgos de Salud  (ARS/SENASA), como integrante del núcleo familiar y que cumpla con las condiciones establecidas en el Literal e) del Artículo 123 de la Ley 87-01.

Cuota  Moderadora Variable: Es el aporte en  dinero que hace  el usuario al utilizar  un servicio,  equivalente  a una parte del total  de este servicio  definido  en el costo  del  Plan Básico  de  Salud, y cuya  finalidad  es regular  la utilización  y estimular  el  buen  uso  del servicio.  Los beneficiarios del régimen subsidiado están exentos del pago del mismo.

Cuota  Moderadora Fija: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar los servicios de atención ambulatoria (consultas médicas generales y especializadas) contenidos en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los mismos.  Los beneficiarios del Régimen Subsidiado están exentos del pago de cuota moderadora fija.

 

Dependiente Adicional: Es aquel dependiente que no forma  parte del núcleo familiar  del afiliado titular y depende económicamente  de éste, con un lazo de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad.

Dirección de Información y Defensa  del Afiliado (DIDA): Es la dependencia técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social de orientación, información y defensa de los derechohabientes.

Empresa Procesadora de la Base de Datos (EPBD):  Empresa Procesadora  de la Base de Datos contemplada en el Párrafo IV del Artículo 86 de la Ley 87-01 que opera mediante concesión   del   CNSS   por   cuenta   de   la  Tesorería   con  el   objetivo   de  procesar   las informaciones sobre afiliación, recaudación, clasificación y distribución de pagos.

Inscripción: Acto en virtud del cual la TSS registra  en su base de datos y asigna a cada ciudadano    y  sus  dependientes  el  Número  de  Seguridad  Social  (NSS),  a  través  de  las entidades intermediarias y responsables frente a la TSS.

Ley: Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, promulgada  el 9 de mayo del 200 l.

Novedades de titulares: Proceso mediante el cual los empleadores registran en la TSS los cambios que ocurren en sus nóminas (entradas, salidas, cambios en el salario cotizable, ausencias, etc.) en cualesquiera  de las formas  previstas en los reglamentos,  resoluciones o en virtud de los acuerdos del CNSS conforme al Acápite 8 del Art. 2 de la Ley No. 87-01.

Novedades de dependientes: Proceso mediante  el cual los titulares  registran los cambios (inclusiones  y exclusiones  de  dependientes)  en las  ARS/SENASA  y éstas  a su  vez  los reportan a UNIPAGO.

Núcleo Familiar: Es el conglomerado formado por el afiliado titular y sus dependientes. Número de  Seguridad Social  (NSS):  Es el número  de identificación    para el afiliado,

compuesto  por  ocho  (8)  dígitos  consecutivos  más  un  dígito  verificador,    el  cual  será

compatible  con el registro  de  Cédula  de  Identidad  y  Electoral,  y es deber  del  Consejo Nacional  de  Seguridad  Social  (CNSS)  otorgarlo  a todos  los  ciudadanos  inscritos  en el SDSS, a través  de la Tesorería, según lo establece  el Párrafo Único del Artículo 11 de la Ley 87-01.

PDSS: Plan de Servicios de Salud aprobado mediante Resoluciones del CNSS Nos. 151-05 y 151-06, de fecha 11 de enero de 2007.

Per  Cápita (PCA):  Es una tarifa fija mensual por persona protegida por la Administración y Prestación de los Servicios del Plan Básico de Salud, que será pagada por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) al Seguro Nacional de Salud (SENASA) y a todas las Administradoras   de  Riesgos  de    Salud  (ARS),  públicas  y  privadas,  cuyo  monto  será establecido  por  el  Consejo  Nacional  de  Seguridad   Social  (CNSS)  mediante  cálculos

 

actuariales, y será revisado anualmente  en forma ordinaria y semestralmente  en casos extraordinarios.

Plan Básico  de  Salud (PBS): Es el conjunto  de servicios  de atención  a la salud  de las personas  a  los  que  tienen   derecho  todos  los  afiliados  a  los  regímenes   Contributivo, Contributivo-Subsidiado y Subsidiado y cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente  y su forma de prestación estará normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que se elaboren para tal efecto.

Prestadoras de Servicios  de   Salud (PSS): Son personas físicas legalmente facultadas  o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas,  con patrimonio propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos,  hospitalarios y quirúrgicos, habilitadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) de acuerdo a la Ley General de Salud.

SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad Social

Seguro  Nacional  de   Salud  (SENASA):  Es  el  asegurador   público   responsable   de administrar los riesgos de salud de los afiliados indicados en el Párrafo 1 del Artículo 31 de la Ley 87-0 l.

Seguro Familiar de  Salud (SFS): Es  un sistema  que tiene  por finalidad,  la protección integral  de  la  salud  física  y  mental  del  afiliado  y  su  familia,  así  como  alcanzar  una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando  el acceso  regular  de los  grupos  sociales  más vulnerables  y velando  por  el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración  del Sistema.

Superintendencia de  Salud y  Riesgos Laborales  (SISALRIL): Es  la  entidad  estatal, autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, la cual, a nombre y representación del Estado dominicano ejercerá a cabalidad las funciones establecidas en la Ley 87-01.

Tesoreria de la Seguridad Social (TSS): Entidad responsable del recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, y de la administración del Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR).

ARTICULO 3. AFILIACIÓN AL SFS: GENERALIDADES. El SFS tiene las siguientes características:

a.  La  afiliación  al  SFS  es  de  cobertura  familiar.   Salvo  lo  dispuesto   en  el  presente Reglamento,  todos los miembros  que componen el núcleo familiar  deberán estar afiliados en una misma ARS 1 SENASA.

b. El no pago de las cotizaciones al SDSS produce la suspensión de los servicios que ofrece el SFS, salvo la excepción prevista en el Artículo 124 de la Ley 87-01.

 

La suspensión de los servicios  por parte de las ARS  implica  la negación  a la solicitud  de autorización realizada por  la  PSS  para  prestar  servicios con  cargo  a la ARS/SENASA a aquellos afiliados que no estén  al día en el pago de sus aportes  al SFS, negación  que sólo podrá tener lugar después de la fecha  límite de pago.

PÁRRAFO l. La EPBD pondrá  diariamente a disposición de las ARS/SENASA un archivo electrónico  con   los   datos   de  sus   afiliados  contenidos  en   facturas   pagadas   por   los empleadores el día anterior  y validadas como  correctas  por la EPBD,  debiendo  las ARS/SENASA  actualizar sus  respectivas  bases  de  datos   a  los  fines  de  rehabilitar  los servicios a aquellos  afiliados  a quienes  les hubieren sido suspendidos los mismos  por falta de pago.

PÁRRAFO 11. Las ARS conservarán la antigüedad de sus afiliados  para fines  de derecho  a servicios consignados con períodos  de carencia  de un máximo  de seis (6) meses  sin que se haya efectuado ningún  pago  por parte  de los empleadores. Transcurrido este  plazo  de seis (6)  meses,  el  afiliado perderá   la  antigüedad obtenida y  deberá  iniciar   nuevamente  los períodos    de   carencia    establecidos,  una   vez   el   empleador  pague   todas    las   facturas pendientes.

PÁRRAFO 111. Una vez el empleador realice  el pago  de los períodos  atrasados,  y de las multas  e intereses generados, la TSS  pagará  a la ARS/SENASA los per cápitas correspondientes a los períodos  atrasados hasta seis (6) meses.  Si se efectuaran pagos correspondientes   a   un   periodo    mayor    de   seis   (6)   meses,    los   aportes    excedentes permanecerán en la cuenta  de la Seguridad Social "Cuidado de la Salud de las Personas".

c.  Todos   los  afiliados   al  SFS   del  Régimen   Contributivo  recibirán   los  subsidios por enfermedad y por maternidad, los servicios  de estancias  infantiles  y los servicios del PBS, que   comprende  la  protección  integral   de   la  salud   con   atención   preventiva,  médico­ quirúrgica,  diagnóstica  y  de   rehabilitación,  así   como   la  provisión  de  medicamentos esenciales. Dicho Plan será garantizado por las ARS/SEN ASA.

d. Por concepto  de la prestación de los servicios  del PBS, las ARS/SENASA, recibirán de la TSS  por  cada  uno de los afiliados un valor  fijo  mensual  que  se denomina per  cápita­ PCA-, siempre  y cuando  el empleador del afiliado  titular,  o el de su cónyuge  o compañero de   vida,   del   núcleo   familiar  se   encuentre  al   día   en   el  pago   de   las   cotizaciones correspondientes. Su  monto  será  establecido por  el CNSS,  mediante  cálculos  actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios. Sin perjuicio  de lo  anterior,  cuando  se  desarrollen las  condiciones técnicas  necesarias, dicho Consejo  podrá  establecer tarifas  diferenciadas en función del riesgo  individual de los beneficiarios.

e. Las ARS/SENASA, tendrán a su cargo  asumir y administrar el riesgo  de la provisión  del Plan  Básico  de Salud de sus afiliados; facilitar el flujo  de información a la EPBD,  a la TSS y la SISALRIL; hacer  uso eficiente  de los recursos  del per capita  por afiliado;  y organizar la prestación de los servicios  de salud contenidos en el Plan Básico de Salud.

 

f.  Las  ARS/SENASA  prestarán  los serv1c10s del  PBS  a sus  afiliados  por  medio  de la contratación de una red de PSS.

g. Las ARS/SENASA,  adoptarán sistemas de cuotas moderadoras fijas y variables a cargo de los afiliados, de conformidad  con las resoluciones  adoptadas por el CNSS. Las PSS no podrán   cobrar  al  afiliado   una   suma   adicional   alguna   a  la  establecida   como   cuota moderadora  para las prestaciones  de los servicios  contenidos en el PBS, salvo que se trate de  un plan complementario,  los cuales  serán reglamentados  por el CNSS  de acuerdo  al Artículo 133 de la ley.

CAPITULOII

DE LA AFILIACIÓN AL SFS Y EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

ARTICULO 4. REGIMEN CONTRIBUTIVO. El Regimen Contributivo  del SDSS comprende a los trabajadores  asalariados y a los empleadores públicos y privados, según lo establece la Letra a) del Artículo 7 de la ley, el cual será financiado por el afiliado en concurrencia con su empleador.

ARTICULO 5. BENEFICIARIOS DEL  SFS REGIMEN CONTRIBUTIVO.  Serán beneficiarios del SFS, tanto la persona del afiliado titular como  sus dependientes, según lo previsto  en la Ley 87-01.

PÁRRAFO.  La  cotización   pagada   por   el  empleador   correspondiente   al  aporte   del trabajador   y  a  la  contribución   del  empleador,  cubre  el  pago  del  PCA  de  todos  los integrantes del núcleo familiar del titular.

ARTICULO 6. PRESTACIONES DEL  RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. El SFS del Regimen Contributivo  garantiza a sus afiliados prestaciones en especie,  que son el PBS y los servicios  de Estancias Infantiles y prestaciones en dinero, que comprenden  el subsidio en   dinero  en  caso   de  discapacidad   temporal   derivada   por  enfermedad   o  accidente ocasionados por cualquier causa de origen no relacionada con enfermedad profesional o accidente  de  trabajo  y  el  subsidio  en  dinero  en  caso  de  licencia  de  maternidad  y  por lactancia.  Sólo accederán  a las prestaciones  en  dinero los afiliados  cotizantes  del núcleo familiar y éstas serán pagadas por la SISALRIL.

PARRAFO l. Las prestaciones  en dinero recibidas por un beneficiario que esté en licencia médica y en mora, deberá pagarlas  la SISALRIL y ésta encargarse del cobro de las deudas al empleador.

PARRAFO 11. El pago de la SISALRIL  de las prestaciones citadas, deberá hacerlo en el plazo de treinta (30) días a partir de la fecha de la presentación de la reclamación.

CAPITULO 111

DE LA COBERTURA FAMILIAR

ARTICULO 7. COBERTURA FAMILIAR. El núcleo familiar estará constituido por:

 

a) El afiliado titular b) El cónyuge

e) A falta de cónyuge,  la compañera o compañero de vida, quien es la persona que sin tener un vínculo  de matrimonio es reconocida por el afiliado titular como tal en el formulario  de inclusión establecido  por la SISALRIL   suscrito  por éste y registrada  ante su empleador y ante  su Administradora de Riesgos de Salud  (ARS/SENASA),  como integrante del núcleo familiar y que cumpla con las condiciones  establecidas en el Literal e) del Artículo 123 de la Ley 87-0 l.

d) Los hijos menores de dieciocho (18) años.

e) Los hijos entre los dieciocho  (18) y los veintiún (21) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo.

f) Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente.

g) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero de vida del afiliado que cumplan los requisitos de que tratan los literales d), e) y f)  del presente artículo.

PÁRRAFO l. Todo recién nacido tendrá vocación de afiliado a la ARS/SENASA  a la que pertenece su padre/madre titular. La ARS/SENASA  proveerá al recién nacido los servicios de salud correspondientes  durante treinta (30) días a contar de la fecha de su nacimiento sin exigir su registro de afiliación y pudiendo solicitar a la TSS el pago del per cápita del recién nacido de forma retroactiva de los treinta (30) días, una vez se haya regularizado  el registro de afiliación.  Pasados  los treinta  (30) días señalados,  el recién  nacido  deberá  contar de forma obligatoria con su propio registro de  afiliación al SDSS para recibir los servicios de la ARS/SENASA.

PÁRRAFO 11. En el caso de los hijos entre 18 y 21 años que sean estudiantes,  deberán poseer  cédula  de  identidad,  ser  solteros  y  demostrar  estar  inscritos  en  una  institución escolar  o universitaria  con  reconocimiento  oficial,    y depender  económicamente  de sus padres. Esta información deberá ser renovada anualmente.

ARTICULO 8. INSCRIPCIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR. Los beneficiarios deberán inscribir  ante  la ARS/SENASA  a cada  uno de  los miembros  que  conforman  su núcleo familiar según lo dispuesto en el artículo anterior. Esta inscripción se hará  de conformidad con la normativa establecida por la SISALRIL, anexando la documentación  exigida por la TSS. Las ARS/SENASA  deberán tener disponibles  para fines de verificación  por parte de la TSS los documentos requeridos.

ARTICULO 9. HIJOS CON  DISCAPACIDAD PERMANENTE. Tienen derecho a ser considerados   miembros   del  núcleo   familiar   aquellos   hijos   que   tengan   discapacidad permanente producida por alteraciones  orgánicas o funcionales incurables, que impidan su

 

capacidad  de  trabajo.   Dicha   discapacidad  deberá   acreditarse  mediante    certificación expedida por la Comisión Médica  Regional  correspondiente.

PÁRRAFO (TRANSITORIO). Se  permitirá la  afiliación de  personas  con  discapacidad permanente, aunque  no estén  provistos  de la certificación correspondiente que expide  la Comisión Médica  Regional, durante  el término de  un  (1)  año  a  contar  de  la  entrada  en vigencia del SFS o a partir de que el hijo/a con discapacidad cumpla los 18 años.

ARTICULO 10.  DEPENDIENTES ADICIONALES. Cuando un  afiliado  titular    tenga otras  personas  diferentes  a las establecidas en el Artículo  7 del  presente  Reglamento, que dependan económicamente de éste y que tengan  un parentesco hasta el tercer  grado de consanguinidad  línea   recta  y  colateral,   podrán   incluirlos  en   el  núcleo   familiar  como dependientes adicionales e inscribirlo en  la ARS/SENASA a la  que pertenece, siempre  y cuando   paguen   a  través   de  su  empleador  por  cada  uno   de  ellos   un  aporte   adicional equivalente al valor  del per cápita  correspondiente establecido por  el CNSS.  El trabajador deberá  autorizar por escrito  a su empleador a realizar los descuentos correspondientes.

PÁRRAFO l. Se entiende  que  existe  dependencia económica cuando  una  persona  recibe de  otra  los  medios  necesarios para  subsistir.   El CNSS  dictará  las  normas  mínimas  para establecer los criterios  que definan  la dependencia económica

ARTÍCULO 11. SOBRE SUBSIDIOS. Para los  casos de  prestación  económica del  SFS (subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común)  la SISALRIL verificará a través del SUIR  el estatus  del afiliado,  condición para otorgarle sus beneficios. En el caso de que no se encuentre registrado en el SUIR o al día en el pago de sus cotizaciones, el trabajador deberá   presentar   su  reclamo   ante  la  SISALRIL,  cuyo   personal   evaluará  la  situación, comunicando al reclamante sobre los resultados de la investigación.

PÁRRAFO l. Durante  el  período  de  los tres  (3)  meses  de  licencia   por  maternidad, la trabajadora no  podrá  ejecutar  trabajo  remunerado alguno;  de  comprobarse este  hecho, el subsidio  será   automáticamente  suspendido  y  se   hará   de   conocimiento  de  las  partes participantes en el proceso  de pago del subsidio.

ARTICULO 12. COBERTURA FAMILIAR DEL  PENSIONADO. La afiliación al SFS de  los pensionados del  Regimen Contributivo, por  jubilación, vejez,  invalidez o sobrevivientes, será también de cobertura familiar en iguales  términos  a los descritos  en el presente  Reglamento. De conformidad con el Párrafo  II del Artículo  140 de la ley, el CNSS establecerá el aporte  porcentual  al SFS de los pensionados y jubilados del Regimen Contributivo,  de   acuerdo   a  su   condición  social   y  económica,  procurando  la  mayor solidaridad posible.

ARTICULO 13.  DEFINICIÓN DEL  AFILIADO TITULAR CUANDO LOS     DOS CÓNYUGES COTIZAN AL  SFS.  Cuando  los  dos  cónyuges o compañeros de vida  son afiliados cotizantes en  el  SFS,  solo  uno  de  ellos  podrá  constituirse en  afiliado  titular  y deberán  estar  afiliados  a la misma  ARS/SENASA. El otro  cónyuge  o compañero de vida

 

pasará  a formar  parte  del núcleo  familiar de aquel  que  haya  sido  elegido  por  ellos  como afiliado titular.

PÁRRAFO. La  decisión  tomada por  el titular  y  su  cónyuge   o compañero de  vida  será formalizada a través  de  la  ARS/SENASA seleccionada por  ellos,  la  cual  tramitará esta inscripción en la base de datos oficial  del SDSS,  manejada por la EPBD.

ARTÍCULO 14. CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL  DERECHO A SERVICIOS DE  SALUD. En virtud  de las  disposiciones del Artículo  124  de la Ley  87-01,  cuando  el afiliado quede privado  de un trabajo  remunerado solicitará una evaluación de su situación, a fin  de  determinar  en  cuál  de  los  otros   regímenes   califica.  Durante   sesenta  (60)  días conservará, junto  a sus  dependientes, el  derecho  a  prestaciones de  salud  en  especie,  sm disfrute  de prestaciones en dinero.

PÁRRAFO. El  presente  artículo   modifica el  Párrafo  1 del  Artículo  28  del  Reglamento sobre  el Seguro  Familiar de Salud y el Plan Básico  de Salud.

CAPITULO IV.

MECANISMOS DE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA

ARTICULO   15.   TIPOS  DE    AFILIACIÓN.   La   afiliación   a   cualquiera   de   las

ARS/SENASA podrá ser voluntaria o, en su defecto,  automática.

PÁRRAFO l. La afiliación voluntaria es la forma  de afiliación que cubre  a un sólo núcleo familiar o a una sola persona cuando  esta carezca  de cónyuge  o compañero o compañera de vida, o dependientes con derecho  a ser inscritos.

PÁRRAFO 11. La afiliación automática es el acto  mediante  el cual  los trabajadores   con aportes  al Seguro  Familiar de Salud (SFS) que no hayan escogido una ARS ni su empleador los haya registrado en la ARS que tiene  mayoría  en su empresa,  serán  asignados a una ARS/SENASA a través  de un  proceso  automático ejecutado por  la EPBD  de acuerdo  con los criterios  establecidos en el presente  Reglamento.

ARTICULO 16.  DILIGENCIAMIENTO DE  LA  AFILIACIÓN. La  afiliación a  una cualquiera de las ARS/SENASA en el Regimen Contributivo, es libre y voluntaria por parte del afiliado, excepto  para los casos que señala  la Ley 87-01.

PÁRRAFO l. Para  proceder  a la afiliación el trabajador deberá  completar un formulario previsto  al efecto  por la SISALRIL y anexar  al mismo  la documentación necesaria para la afiliación  de  los  miembros   del  núcleo   familiar   y  de  los  dependientes  adicionales, si proceden.

ARTICULO 17.  CONFIRMACIÓN DE  LA  AFILIACIÓN. Cuando   la  afiliación no cumpla   los  requisitos  mínimos   establecidos, la  ARS/SENASA  deberán   comunicarlo al solicitante y al respectivo empleador, cuando  fuere  el caso, dentro  de los quince  (15)  días siguientes a la fecha de presentación del formulario en que se solicitó  la vinculación.

 

PÁRRAFO. Si dentro de los quince (15) días siguientes a la presentación del formulario, la respectiva ARS/SENASA no ha efectuado la comunicación prevista en el inciso anterior, se entenderá  que se ha producido dicha afiliación  por haberse verificado  el cumplimiento  de todos los requisitos establecidos para el efecto.  No obstante, en caso de que faltare alguno de los documentos  que acrediten  la calidad de los miembros  del núcleo familiar,  la ARS/ SENASA deberá notificarlo al trabajador y de no obtener respuesta dentro de los cinco (5) días siguientes,  no estará  obligada  a prestar los servicios  al  beneficiario,  mientras  no se acredite la totalidad de la documentación; si al contrario la ARS/SENASA dejó de notificar al trabajador ella se hará responsable y deberá otorgar las prestaciones de lugar.

ARTÍCULO 18. PROCEDIMIENTO  DE AFILIACIÓN  AUTOMÁTICA.  La afiliación automática es un procedimiento justificable para los casos en que han transcurrido diez (lO) días desde el ingreso de los aportes que corresponden al SFS del nuevo trabajador  y éste no ha  seleccionado  ARS  o su empleador  no  le ha asignado  la ARS  de la mayoría  de sus empleados. Los mecanismos que utilizará la EPBD para ejercer la afiliación automática son las siguientes:

l. Si  el  empleado  labora  en  una  empresa  pública  o  privada  que  tiene  una  ARS  de autogestión,   el  empleado  quedará  afiliado  automáticamente   a  esa  ARS,  según  lo dispuesto en el Literal a) del Párrafo I del Artículo 31 de la Ley 87-01.

2.   Si el  empleado  labora  en una  institución  del sector  público  el Sistema  lo afiliará  al SENASA automáticamente.  Esto aplicará también para los empleados que laboran en empresas privadas además de laborar en el sector público. Si el empleado labora en una institución  del  sector  público  y en una  institución  del sector  privado,  el  proceso  de afiliación  automática verificará en cual empleador percibe mayor salario y lo afiliará a la  ARS  donde  estén  afiliados  la mayoría  de los  trabajadores   del  empleador  donde percibe mayor salario.

3.  Cuando el empleado labora únicamente en el sector privado, el Sistema realizará una búsqueda  en  la  nómina  del  empleador   y  de  entre  las  ARS  contratadas   por  sus trabajadores determina  cuál  es la que tiene  mayoría  de afiliados  voluntarios  en esa empresa  y afilia al trabajador   a esa ARS. Cuando el empleado  labora únicamente  en más de una empresa del sector privado el empleador seleccionado para determinar la mayoría de afiliados será donde el trabajador  percibe mayor salario.

4.   En este caso se pueden presentar tres situaciones:

a.  Que  se  presente  un  empate  entre  dos  o  más  ARS  en  cantidad  de  afiliados voluntarios  en  esa  empresa.    En  este  caso,  el  proceso  de  afiliación  automática buscará  cuál  ARS  tiene  mayor  monto  salarial  de  sus  afiliados  voluntarios  en relación a esa empresa y afiliará al trabajador  a esa ARS.

b.  Que  se  presente  un  empate  entre  dos  o  más  ARS  en  cantidad  de  afiliados voluntarios y monto salarial a esa empresa.   El proceso de afiliación automática, en

 

este caso,  realizará una sumatoria de las edades  de los afiliados titulares voluntarios de cada una de las ARS y afiliará  al trabajador  en aquella de mayor  sumatoria de edades.

c.  Que  se  presente   un  empate   entre  dos  o  más  ARS  en  cantidad de  afiliados voluntarios,  monto   salarial   y  sumatoria  de   edades.      El  proceso   de  afiliación automática afiliará  al  trabajador   de  manera   aleatoria  entre  las  ARS  que  están empatadas.

5. Las  ARS  recibirán  los resultados con  los  afiliados  que  le fueron  asignados  de forma automática y los aplicarán  a su base de datos.   Posteriormente procederán a contactar  a los  afiliados  para  informarles de su afiliación y solicitarles la firma  de un contrato  de afiliación, así como solicitarles la documentación necesaria  para la afiliación de los dependientes si existiesen y registrarlos como tales en la EPBD.

6.   Cuando  mediante  el proceso  de registro  de dependientes, se verifique  el caso de que el cónyuge o compañero(a) de vida   ha sido previamente afiliado  al sistema  de forma automática, se procederá a la unificación del núcleo familiar  en la ARS que seleccionen ambos  cónyuges y se procederá de acuerdo  a la normativa de traspasos  dispuesta por la SISALRIL para este tipo de traspasos.

ARTICULO 19.  EFECTOS DE  LA  AFILIACIÓN. La  afiliación a la  ARS/SENASA, implica  la aceptación de las condiciones propias  del Régimen  Contributivo, y aquellas particulares que  establezca la respectiva ARS/SENASA para la prestación de los servicios que estén fijados  con anterioridad a la afiliación. La afiliación a una ARS/SENASA surtirá efectos  a partir del primer día del mes siguiente  a la factura pagada.

ARTICULO 20. TRASPASO DE  ADMINISTRADORA DE  RIESGOS DE  SALUD 1

SEGURO NACIONAL DE  SALUD. Los  afiliados  a una ARS/SENASA, podrán  realizar cambios  una vez  por  año,  tal  como  indica  el Art.  120  de  la Ley  87-01.  El traspaso  será efectivo  el primer  día del mes  subsiguiente de la solicitud, con un  preaviso  mínimo  de 30 días   siempre  que  cumplan  con doce (12)  cotizaciones consecutivas en la misma  ARS,  no tengan   deudas   pendientes  con  ésta  y  no  se  trate  de  pacientes  con     cirugías   electivas pendientes  o  tratamientos  en   curso   para   enfermedades   catastróficas.  La   SISALRIL dictaminará las normas  complementarias que regularán los detalles  relativos  al proceso  de traspaso de ARS.

PÁRRAFO. La solicitud  de traslado  debe realizarse de manera personal  y para ser efectiva debe cumplir con los requisitos establecidos en este artículo  y en la normativa aprobada  por la SISALRIL.

ARTICULO 21. MÚLTIPLES AFILIACIONES. Ninguna  persona  podrá  estar afiliada  a más de una ARS/SENASA. Cuando  el afiliado  solicite  un cambio de ARS/SENASA fuera del plazo  establecido, el Sistema  no se lo reconocerá.  Estos procesos serán  controlados a través  de la EPBD.

 

CAPITULO V COTIZACIÓN

ARTICULO 22. OBLIGATORIEDAD DE LAS COTIZACIONES. Durante la vigencia del contrato  de trabajo  es obligación  por parte de los trabajadores  y de los empleadores efectuar las cotizaciones del SFS en el Régimen Contributivo.

ARTICULO 23.  OBLIGACIONES DEL  EMPLEADOR. El  Empleador  es  el responsable de inscribir sus trabajadores,  de notificar sus   salarios efectivos o los cambios de estos,  así  como  de ingresar  las  cotizaciones  y  contribuciones  a la Seguridad  Social; cuando   por  su  incumplimiento   no  se  pudiere  prestar  los  servicios,  el  empleador   es responsable de los daños y perjuicios causados al afiliado y sus familiares de conformidad con los artículos 145 y 181 de la Ley 87-01.

ARTICULO 24. BASE DE COTIZACIÓN. La base de cotización será la prescrita en la primera parte del Artículo 17 de la ley, es decir, el salario cotizable que define el Artículo

192 del Código de Trabajo.

PÁRRAFO l.  Los  afiliados  al  SFS  sólo  podrán  cotizar  a  una  ARS/SEN ASA  aunque presten servicios a varios empleadores  o como trabajadores  dependientes  e independientes simultáneamente.

PÁRRAFO 11.  Cuando   el  afiliado   perciba  salario   de  dos  o  más  empleadores,   las cotizaciones correspondientes  serán efectuadas aplicando los descuentos establecidos por la ley  acorde  con  el  salario  percibido  en  cada  uno  de  ellos.  Al  final  del  primer  año  de operaciones del SFS del Régimen Contributivo y siguientes, la TSS generará un reporte electrónico   con  los  montos  pagados   en  exceso   por  los  afiliados   y  sus   respectivos empleadores  que realizaron aportes por encima de los topes establecidos  en el Art. 143 de la ley. Sólo serán tomados  en cuenta  los montos  de los períodos  pagados  dentro de los plazos establecidos  en el Art. 30 de la ley. Los montos pagados en exceso se identificarán como  "saldos  a favor" que  se acreditarán  a cada trabajador  y empleador  y deberán  ser reversados en idéntica forma en que fueron dispersados y de la cuenta "Cuidado de la Salud de las Personas" según la proporción a ser acreditada.  La TSS establecerá el mecanismo y procedimiento   por   el  cual   serán   acreditados   los  montos   pagados   a  los  respectivos empleadores y trabajadores.

ARTÍCULO 25. ANTIGÜEDAD DE LA COTIZACIÓN. La antigüedad de la cotización se entenderá  como el derecho  adquirido  por el tiempo de cotización  de un afiliado titular conjuntamente  con su núcleo familiar  y los dependientes  adicionales  que pudieran  estar a su cargo, para fines de prestaciones del SFS a través de una ARS.

PARRAFO. Cada miembro del núcleo familiar tendrá su periodo de antigüedad particular para fines de cómputo o cálculo del período de carencia.

 

CAPITULO VI MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR

ARTÍCULO 26. MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR. Para fines del SFS, los casos que originan movimientos del núcleo familiar son los siguientes:

1)  Matrimonio entre afiliados al SDSS en diferentes ARS

2)  Divorcio de los cónyuges o separación de los compañeros de vida

3)   Fallecimiento del titular

4)  Pérdida del empleo del titular

5)  Dependientes que cumplen 18 ó 21 años de edad.

6)   Matrimonio de hijos o dependientes adicionales.

7)  Dependientes asalariados aun cuando no estén casados o no cumplan con la edad reglamentaria para la exclusión.

PÁRRAFO. El SDSS considerará  como división del núcleo familiar la desvinculación  que ocurra entre los miembros del mismo,  originada ya sea por el divorcio o separación, ya sea por el fallecimiento  del titular, en cuyos casos el nuevo núcleo familiar será válido para las entidades del SDSS involucradas en el proceso, cuando estén completos los documentos probatorios correspondientes.

ARTÍCULO 27. RESPONSABILIDAD  DEL  AFILIADO. Es  responsabilidad  de  los afiliados presentar ante la ARS a la cual está afiliado, la documentación  legal que sustenta la división del núcleo familiar.

ARTÍCULO 28. PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE DIVISIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR. El afiliado titular, el cónyuge o compañero de vida sobreviviente deberán reportar con carácter de obligatoriedad a la ARS/SENASA  en la cual se encuentre afiliado el cambio de estatus de su núcleo familiar, presentando los documentos legales que avalen el nuevo estatus.

PÁRRAFO. En todos los casos, la ARS/SENASA    deberá realizar  las actualizaciones  de lugar en la base de datos oficial del SDSS. La EPBD, a través del SUIR, aplicará las validaciones de lugar, modificando los datos del núcleo familiar.

ARTÍCULO 29. MATRIMONIO ENTRE AFILIADOS AL SDSS EN DIFERENTES ARS.  Cuando  dos  afiliados  a  diferentes  ARS  conforman  un  nuevo  núcleo  familiar  se podrán verificar los siguientes casos:

a)   Si sólo uno de los dos es titular, se procederá al traspaso  del dependiente  a la ARS

de su cónyuge o compañero de vida.

b)   Si ambos son titulares, deberán  elegir en cuál  ARS permanecerán  afiliados  como núcleo  familiar  y  notificar  a  sus  respectivas   ARS  de  acuerdo  a  la  normativa dispuesta por la SISALRIL para este tipo de  traspasos.

 

ARTICULO 30. DIVISIÓN POR CAUSA DE DIVORCIO O SEPARACIÓN DE LOS COMPAÑEROS DE VIDA. En caso de división del núcleo familiar por causa de divorcio o separación de los compañeros de vida, los pasos son los siguientes:

l.  El titular  obtendrá  el acta  de divorcio  o el acto notarial  de separación,  debidamente certificado, y la depositará en la ARS en la cual se encuentra afiliado. La ARS notifica a la EPBD el cambio reportado por el titular.

Se pueden presentar dos posibilidades:

a) Cuando se trate  de que el cónyuge o compañero  de vida dependiente  es cotizante, éste pasará a ser afiliado titular una vez la ARS/SENASA  reporte el cambio a la EPBD y será registrado  en el SUIR  sin dependientes.  Los dependientes  los conservará  el afiliado que figuraba como titular antes de la división del núcleo familiar por motivo del divorcio. De lo contrario se hará el cambio a voluntad de las partes y agotado el procedimiento ante la ARS a la cual se encuentra afiliado.

b) Cuando él o la cónyuge o compañero de vida dependiente no es cotizante, se le aplicarán los términos del Artículo 124 de la Ley 87-01 y conservará las prestaciones en especie del SFS, período durante el cual deberá definir ante la ARS que se encuentra afiliado su estatus o gestionar su afiliación bajo los beneficios del SFS al amparo del Régimen Subsidiado, siguiendo  los procedimientos  regulados  por el Reglamento  para el Régimen  Subsidiado. Una vez cumplidos los sesenta (60) días sin que él o la cónyuge o compañero de vida dependiente  pase a ser cotizante o sea afiliado(a)  como dependiente  adicional por uno de sus hijos que haya pasado a ser afiliado titular, quedarán suspendidos estos servicios.

ARTÍCULO 31. DIVISIÓN POR  CAUSA  DE FALLECIMIENTO DEL  TITULAR. En el caso de división del núcleo familiar por causa de fallecimiento  del afiliado titular, el cónyuge  o  compañero  de  vida  del  titular  deberá  notificar,  directamente  o  a través  del empleador del difunto, a la ARS que se encontraba afiliado dicho titular el fallecimiento  del mismo y depositar el acta de defunción  debidamente  certificada, en un plazo no mayor a veinte (20) días del fallecimiento.

PÁRRAFO. En caso de fallecimiento  de ambos cónyuges  o compañeros  de vida quienes hayan procreado hijos durante su convivencia y/o hayan tenido dependientes  adicionales se presentan los siguientes escenarios:

a) En caso de que los dependientes  no sean cotizantes tendrán que solicitar su afiliación al Régimen Subsidiado a través de ARS/SENASA, a menos que entren como dependientes adicionales  de otro titular. Estos dependientes tendrán  derecho a los servicios  establecidos en el Art. 124 de la Ley 87-01.

b) En caso  de que  uno de los hijos sea cotizante  podrá  constituirse  en afiliado titular  y afiliar a los demás dependientes  como adicionales.

 

ARTÍCULO 32.  PÉRDIDA DE  EMPLEO DEL TITULAR. La responsabilidad de notificación a la TSS, sobre  la privación del trabajo  del titular  es exclusiva del empleador, ya que de no proceder  a dar el aviso de lugar, la TSS le facturará por ese empleado.

PÁRRAFO l. En  el  caso  de  que  el  cónyuge   o  compañera (o)  no  sea  cotizante   se  le aplicarán los términos del  Artículo  124 de la Ley  87-01  y conservará las  prestaciones en especie   del  SFS,  período   durante  el  cual  deberá  definir  ante  la  ARS  que  se  encuentra afiliado su  estatus  o  gestionar   su  afiliación bajo  los  beneficios del  SFS  al  amparo   del Régimen Subsidiado, siguiendo los  procedimientos regulados por  el Reglamento para  el Régimen Subsidiado. Una vez cumplidos los sesenta (60) días sin que él o la cónyuge  o compañero de  vida  dependiente pase  a ser  cotizante  o  sea  afiliado(a) como  dependiente adicional por uno de sus hijos que haya pasado  a ser afiliado  titular,  quedarán  suspendidos estos servicios.

PÁRRAFO 11. En el caso de que en el núcleo familiar  el titular trabaja  en el sector  privado y  están  afiliados  a  una   ARS  de  su  elección  y  el  cónyuge   o  compañero  de  vida  es dependiente cotizante  y trabaja  en el sector  público, si el afiliado titular  perdiere  su empleo y  el  cónyuge   o  compañero  de  vida  cotizante   pasa  a  ser  el  titular,   el  núcleo   familiar completo deberá  afiliarse  a SENASA por  su  condición de empleado público.    Lo mismo ocurrirá en sentido  inverso  en caso de que el titular  que pierde el empleo  esté en el sector público  y el cónyuge  cotizante  pertenezca al sector privado.  En ambos  casos, el traspaso  se hará conforme al plazo previsto  en el Art. 120 de la Ley 87-01

ARTICULO  33.  ADQUISICIÓN  DE   LA   MAYORÍA  DE   EDAD  DEL DEPENDIENTE. El afiliado titular  notificará a la ARS/SENASA el alcance  de la mayoría de edad  de uno de los   miembros del núcleo  familiar y, en  el caso de que  sea estudiante, dicho  afiliado  titular  deberá  probar  la  calidad  de  estudiante para  que  permanezca en  el Sistema  como su dependiente. El titular  deberá  hacer  la solicitud  en un plazo no menor  de treinta (30) días con antelación al alcance  de la mayoría  de edad.

PÁRRAFO l. El  afiliado  titular  que  tenga  un  dependiente miembro  del  núcleo  familiar que  haya alcanzado los 21 años  de edad y no se encuentre  cotizando deberá  notificar  a la ARS/SENASA con treinta  (30)  días de anticipación para  que su  estatus  pase  de miembro del  núcleo  familiar    a dependiente adicional. Alcanzados los  21 años  de edad  sin  que  el afiliado  titular  haya realizado alguna  gestión,    se dará de baja automáticamente en la base de  datos   del  SDSS  y  se  suspenderán sus  beneficios  al  SFS  del  régimen   contributivo, quedándole la opción de aplicar  al régimen  subsidiado.

PÁRRAFO 11. Para los casos de discapacidad el dependiente siempre mantendrá su estatus de  miembro del núcleo  familiar o dependiente adicional con  todos  los  beneficios   que  le confiere  la ley.

ARTICULO 33. VIGENCIA. El presente  Reglamento entrará  en vigencia a partir  de su publicación.

 

ARTICULO 34. TRANSITORIO.   El presente Reglamento será aplicable al Plan de Servicios de Salud (PDSS) solamente en cuanto corresponda   En consecuencia  mientras el PDSS esté vigente no aplicará para todo aquello que no esté previsto en el Acuerdo para el Inicio del SFS del Régimen Contributivo, firmado el19 de diciembre de 2006.

DADO   en   Santo   Domingo   de  Guzmán,   Distrito   Nacional,   capital   de  la  República Dominicana, a los cuatro (4) días del mes de mayo de dos mil siete (2007); años 164 de la Independencia y 144 de la Restauración.

LEONELFERNÁNDEZ Reglamento  No.  235-07   para  la   Prescripción  y  Dispensación  de   Medicamentos

Ambulatorios en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

LEONELFERNANDEZ Presidente de la República Dominicana

NUMERO: 235-07

En ejercicio de las atribuciones  que me confiere el Artículo  55 de la Constitución  de la

República, dicto el siguiente

DECRET 0:

REGLAMENTO PARA  LA PRESCRIPCION Y DISPENSACION DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS EN EL SDSS

CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO l. OBJETO. Este Reglamento  tiene por objeto  regular la prescripción  y la Dispensación  de los Medicamentos  Ambulatorios en el Sistema Dominicano  de Seguridad Social (SDSS).

ARTÍCULO 2.  AMBITO DE  APLICACIÓN. Este  Reglamento  es  aplicable  para  el Seguro  de  Riesgos  Laborales  (SRL)  y el Seguro  Familiar  de  Salud  (SFS)  en todos  los regímenes de financiamiento  del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y en cualquier   otra   prestación,   presente   o   futura   que   implique   la   prescripción   de   un medicamento en el marco de la aplicación de la Ley 87-01.

ARTÍCULO 3. DEFINICIONES.  Para los fines del presente Reglamento  los siguientes términos tendrán el significado que se describe a continuación: